CIN II HSIL 제자리암 면책 손해사정 업무 위임후 제자리암 진단비 지급 사례

■ 사건 개요

20대 여성 의뢰인이 자궁경부 CIN II 진단 이후 보험회사에 제자리암 진단비를 청구한 사례입니다.

보험회사에서는 해당 병변이 약관상 제자리암에 해당하지 않는다는 사유로 면책 검토를 진행하고 있었으며,

진단비 지급이 보류된 상태에서 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 CIN II 병변이 일반적인 이형성증에 해당하는지 여부 및 약관상 제자리암 해당 여부에 대하여 추가 심사를 진행하고 있었습니다.

특히 자궁경부 상피내병변의 경우 병리학적 진단명과 국제종양분류(ICD-O)상 행동양식 분류가 중요한 검토 대상이 되는 사례였습니다.

보험회사에서는 단순 진단명만으로 판단하기보다는 병리조직검사 결과 및 국제종양분류상 코드 적용 여부 등을 함께 검토하고 있었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ CIN II 병변의 병리학적 의미 검토

✔ 국제종양분류(ICD-O)상 분류 확인

✔ 고등급 상피내병변(HSIL) 해당 여부 검토

✔ 행동양식 코드상 제자리암 해당 여부 확인

✔ 병리조직검사 결과 및 의무기록 분석

✔ 기존 보험회사 면책 사유 검토

■ 검토 내용

병리조직검사 결과 및 관련 자료를 검토한 결과,

해당 사례의 CIN II 병변은 국제종양분류상 고등급 상피내병변(HSIL)에 해당하는 것으로 판단하였습니다.

또한 국제종양분류(ICD-O)상 행동양식 분류 기준을 검토한 결과,

해당 병변은 제자리암에 해당하는 행동양식 코드로 분류될 수 있다는 점을 확인하였습니다.

이후 관련 병리 기준 및 국제종양분류 기준 등을 기초로 제자리암 해당 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며,

최종적으로 해당 사례를 약관상 제자리암에 해당하는 것으로 인정하였습니다.

그 결과 기존 면책 검토 상태였던 사건은 제자리암 진단비 지급 결정 후 종결된 사례입니다.