간편보험 알릴의무 위반 이유로 암 진단비 부지급 → 손해사정으로 3,000만 원 지급

2020년 10월 유병자형 간편보험에 가입한 의뢰인이 2023년 5월 간세포암을 진단받고 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 "가입 이전 건강검진에서 간 관련 질환이 확인되어 보험기간 중 사고에 해당하지 않는다"는 이유로 부지급 통보를 받은 사례입니다.

시계열별 진료기록을 정밀 분석하여 가입 당시 확정 진단이 없었음을 확인하고, 상법 제651조상 알릴의무는 보험사가 서면으로 구체적으로 질문한 사항에 한하며 확정 진단 없는 임상적 소견은 고지 대상이 아님을 논거로 구성하였습니다. 아울러 보험업법 제127조의 3 간편보험 특례 및 서울중앙지방법원 판례를 근거로, 간편보험에서는 고지의무 위반 판단 기준이 완화되어야 하며 보험사고와의 인과관계를 보험사가 엄격히 입증해야 한다는 점을 손해사정서에 명시하여 이의를 제기하였습니다.

최종적으로 보험사는 암 진단비 3,000만 원 전액을 지급하였습니다.