균상식육종 두 차례 부지급 후 CI 중대한 암 진단비 및 일반 암 진단비 전액 지급

균상식육종(Mycosis Fungoides, C84.0) 진단을 받은 의뢰인이 CI보험 중대한 암 진단비 및 일반 암 진단비를 청구했으나 두 차례 부지급 결정을 받은 사례입니다.

보험사는 "침윤 파괴적 증식이 증명되지 않는다"는 이유와 병리 보고서상 "suggestive", "suspicious" 등의 표현을 근거로 확정 진단이 아니라고 주장하며 지급을 거절하였습니다.

조직 검사, 면역조직화학(CD7 결손, CD8 음성 등 비정형 면역 표현형), T세포 클론성 유전자 재배열 검사 결과를 종합 분석하고, 주치의의 임상 종합 진단 및 자외선 치료 등 실제 암 치료 과정 전반을 반영한 진단서를 준비하였습니다. 또한 대법원 판례(2009다, 2010다, 2011다, 2019다)에 따라 "침윤 파괴적 증식"은 암의 부연 설명에 해당하며 평균적 고객 기준·작성자 불이익 원칙상 중대한 암에 해당한다는 약관 해석 논거를 담은 손해사정서를 제출하였습니다.

최종적으로 보험사는 CI 중대한 암 진단비 및 일반 암 진단비 전액을 지급하였습니다.