뇌수막종 양성 질병코드 였으나 경계성종양진단비 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요

50대 여성,

뇌수막종 진단 이후 개두술을 시행한 사례입니다.

수술 이후 조직검사 결과 양성종양 질병코드로 진단받았으며,

이후 가입 중인 보험사에 진단비를 청구하였으나 보험회사에서는 모두 면책 판단한 상태였습니다.

이후 손해사정 의뢰가 진행되었습니다.

■ 보험사 판단

보험회사는

진단서상 양성종양 질병코드가 기재되어 있다는 점 등을 근거로,

경계성종양 또는 보장 대상 질환에 해당하지 않는다고 판단하여 진단비 지급을 거절한 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 조직검사결과 및 병리보고서 내용 검토

✔ 뇌수막종 국제질병분류상 행동양식 분류 확인

✔ 조직검사상 경계성종양 해당 여부 검토

✔ 약관상 진단비 지급 판단 기준 확인

✔ 단순 진단서상 코드가 아닌 실제 병리학적 특성 검토

✔ 담당교수 추가 소견 요청 및 질의 진행

■ 결과

담당교수에게 질의 내용을 정리하여 추가 소견을 요청하였으며,

담당의사는 해당 병변이 임상적으로 악성에 준할 정도로 진행된 상태였다는 의견과 함께 진단서 내용을 변경하였습니다.

이후 국제질병분류 및 조직검사 결과상 해당 병변이 경계성종양에 해당할 수 있다는 점을 확인하였고,

약관상 조직검사결과를 기초로 보험금 지급 여부를 판단한다는 점,

그리고 담당의사 소견 및 국제질병분류 기준 등을 종합적으로 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였습니다.

이후 보험회사는 경계성종양 진단비 지급 결정을 하였으며 사건 종결된 사례입니다.