잠재성 악성 평활근 종양 경계성종양 진단비 지급 사례

■ 사건 개요

30대 여성 의뢰인이 잠재성 평활근 종양 진단 이후 경계성종양 질병코드로 보험금을 청구한 사례입니다.

그러나 보험회사에서는 의료자문 요청 이후 보험금 지급을 거부하고 있었으며,

이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 해당 병변의 경계성종양 해당 여부에 대하여 추가 심사를 진행하고 있었습니다.

특히 의료자문 절차를 통하여 병리학적 진단의 적정성 및 약관상 진단 확정 여부 등을 검토하고 있었으며,

최종적으로 보험금 지급이 어렵다는 입장을 유지하고 있던 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 약관상 진단 확정 기준 검토

✔ 조직검사 결과 및 병리보고서 분석

✔ 표준질병사인분류(KCD)상 질병코드 확인

✔ 진단서 및 병리 결과 일치 여부 검토

✔ 경계성종양 해당 여부 검토

✔ 보험회사 의료자문 의견 및 부지급 사유 분석

■ 검토 내용

관련 의무기록 및 병리조직검사 결과 등을 종합적으로 검토한 결과,

약관상 진단 확정은 조직검사 결과를 기초로 판단하여야 한다는 점을 확인하였습니다.

또한 진단서 기재 내용, 병리조직검사 결과 및 표준질병사인분류(KCD)상 질병코드를 비교 검토한 결과,

각 자료의 내용이 서로 일치하고 있다는 점 역시 확인하였습니다.

특히 해당 사례는 조직검사 결과와 표준질병사인분류상 경계성종양 코드가 모두 부합하고 있었으며,

약관상 경계성종양 진단비 지급 사유에 해당한다고 판단하였습니다.

이에 따라 관련 병리 결과 및 질병분류 기준 등을 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며,

추가 의료자문 절차 없이 최종적으로 경계성종양 진단비 지급 결정을 하였습니다.

그 결과 기존 부지급 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.