전문 손해사정사가 해결한 실제 사례를 확인하세요
질병
고지의무 소비자 선임권 보상 사
안녕하세요. 보험연구 최연구 손해사정사 입니다. 보험 가입 후 3년 이내에 암 진단을 받으면 보험사는 고지의무 위반 여부 등을 확인하기 위해 '현장 조사'를 진행하곤 합니다. 이번 사례 역시 가입 13개월 차에 대장...
최연구손해사정사· 조회 72· 06.11
상해
바나나보트 사고 / 양복사골절 / 발목 장해 14%·개인보험 5% / 최종 총 4,500만원 보상
바나나보트를 이용하던 중 사고로 양복사골절 을 입은 사례입니다. 치료 이후 발목에 강직과 운동제한이 남아 배상책임에서는 맥브라이드 기준 노동능력상실률 14% , 개인보험에서는 약관상 **약간의 운동장해 5%**를 ...
전태진손해사정사· 조회 71· 08.12
상해
'수시 간호' 상태 입증을 통해 생명보험 후유장해 2급 확정 및 20년간 매월 100만 원(총 2.4억 원)의 치료연금 확보
1. 사건 개요 60대 남성 의뢰인이 침대에서 낙상하는 사고로 경추 4-5번 탈구 및 척수 신경근 손상을 입음. 수술과 10개월간의 집중 재활치료에도 불구하고 사지 마비 증상으로 인해 일상생활 전반에 타인의 도움이 ...
진현제손해사정사· 조회 71· 05.12
상해
재해사망 보험금으로 수령함
1. 사고 내용 친구들이랑 오랜만에 해외여행 가셨다가 친구들은 술을 저녁 늦게까지 먹었고, 혼자 먼저 주무시러 들어가셨고 사망한 사고임 2. 쟁점 사항 주무시다가 갑자기 사망하셨는데 재해사망인지, 질병사망인지 분쟁이...
이정화손해사정사· 조회 70· 07.08상해
집진기 청소 작업 중 추락 / 요추 4번 압박골절 및 요추 3~5번 유합술 / 산재 장해 9급·개인보험 척추 운동장해 30% / 산재보험 외 개인보험 후유장해보험금 900만원 지급
공장 집진기 청소 작업 중 추락하여 요추 4번 압박골절 을 입고 요추 3번부터 5번까지 척추 유합술을 시행한 업무상 재해입니다. 산재보험에서는 척추 기능장해를 토대로 장해 9급 판정을 받았고, 별도의 개인보험에서는 ...
전태진손해사정사· 조회 70· 08.07상해
대학교 캠퍼스 내 언덕에서 뒤로 밀린 트럭에 깔린 사고 / 우측 천장관절 분리 및 양측 치골 골절 후 부정유합 / 약관상 체간골 장해 15% 인정 / 최종 1,500만원 지급
OO대학교 캠퍼스 내 언덕에서 뒤로 밀려 내려오던 트럭에 깔리면서 골반환에 중대한 손상을 입은 교통사고입니다. 수술과 재활치료 이후에도 골반 통증과 운동 제한이 남고, 방사선검사에서 우측 천장관절의 골절 후 분리와 ...
전태진손해사정사· 조회 70· 08.04
교통사고
차량 추돌사고 / 경추 7번·흉추 2·3·4번·양측 손가락 골절 / 경추 후만각 8도·약관상 5급 장해 / 후유장해보험금 3,000만원 청구
2021년 4월 차량 추돌사고로 경추 7번과 흉추 2·3·4번, 양측 제2수지 근위지골 골절 을 입은 사례입니다. 치료 후 경추 골절 부위에 후만각 8도 가 남고 양측 손가락에도 부정유합에 따른 변형이 확인돼 의학...
전태진손해사정사· 조회 69· 08.24
질병
CI·일반 암 진단비 2회 부지급 → 전액 지급
균상식육종(Mycosis Fungoides, C84.0) 진단을 받은 의뢰인이 CI보험 중대한 암 진단비 및 일반 암 진단비를 청구했으나 두 차례 부지급 결정을 받은 사례입니다. 보험사는 "침윤 파괴적 증식이 증명되...
진현제손해사정사· 조회 69· 05.27질병
C34 폐암 진단 후 보험사 의료자문으로 D02.2 제자리암 격하 소액 지급 → 손해사정 개입으로 일반암 보험금 차액 전액 추가 지급 완료
사례 개요 건강검진 중 폐 종양이 발견되어 주치의로부터 C34(폐암) 코드가 기재된 진단서를 발급받은 의뢰인이 보험금을 청구하였으나, 보험사 측 의료자문 결과 "조직검사상 제자리암(D02.2)에 해당한다"는 이유로 ...
진현제손해사정사· 조회 69· 04.27교통사고
자동차 상해로 선처리 후 산재 처리함. 개인보험에서도 적절한 보상을 받음.
1. 사고 내용 자가용으로 통상적으로 다니는 출근길에서 회사를 약 1km 남겨둔 지점에서 눈길에 미끄러지면서 갓길의 가로수와 부딪치면서 부상을 당함. 2. 쟁점 내용 산재와 자기신체사고(피재자는 자동차상해로 가입) ...
이정화손해사정사· 조회 68· 07.08
기타
손해배상액 산정
카페 옥상 데크 계단에서 넘어지면서 얼굴 부위에 상처가 생긴 분입니다. 시설물배상책임보험에서 2700만원 가량의 손해배상액으로 합의 종결 되었습니다. 카페. 음식점.쇼핑몰. 상가 등에서 다친 분이라면 보험 적용이 될...
신연아손해사정사· 조회 67· 04.19질병
급성심근경색증 진단비 지급
[사건개요] 피보험자는 협심증 진단을 받고 관상동맥우회술 시행함. 심근경색증 진단비만 가입하고 있어 급성심근경색증 진단비 지급 검토 요청받음. [손해사정의견] 의무기록 검토 결과 관상동맥 조영술에서 여러 혈관 중 하...
윤정아손해사정사· 조회 67· 06.15질병
보험금지급
간편보험 가입 하셨고 i25 진단 받았는데 보험가입전 진단 확정이라고 상법 644조를 이유로 면책 받고 문의 주셨습니다. 의학적인 근거와 상법을 근거로 보험금 전액 지급 받으셨습니다. 허혈성진단금 관련 면책 받으셨다...
신연아손해사정사· 조회 67· 04.19기타
아파트 관리사무소측의 배상책임으로 위자료, 상실수익, 향후치료비 등 보상받음.
1. 사고내용 아파트 입구 인도.차도 구분없는 도로 갓길 움푹 패인 곳에 발목을 접지르면서 부상당함. 2. 보상여부 가. 최초 아파트 관리사무소 측에서는 경미한 사고이고 피해자의 과실이 많다고 보상에 소극적이었음. ...
이정화손해사정사· 조회 67· 07.08질병
의료자문 거부로 보험금 지급 보류 -> 표준질병사인분류 및 조직검사결과 값 확인 -> 경계성종양 진단비 지급으로 사고종결
■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 잠재성 평활근 종양 진단 이후 경계성종양 질병코드로 보험금을 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 의료자문 요청 이후 보험금 지급을 거부하고 있었으며, 이후 손해사정 업무 위임...
신기원손해사정사· 조회 67· 06.09교통사고
교통사고 척추 압박골절, 후유장해 인정 및 정당한 보상 확보
40대 남성 피해자는 교통사고로 인해 척추 압박골절 진단을 받고 장기간 치료를 받게 되었습니다. 사고 이후 보험사는 후유장해 인정에 소극적인 입장을 보이며 장해 해당 여부를 부인하였고, 이에 따라 보상 범위를 제한하...
윤태용손해사정사· 조회 66· 06.23질병
암 진단비 부지급 → 3,000만 원 전액 지급
2020년 10월 유병자형 간편보험에 가입한 의뢰인이 2023년 5월 간세포암을 진단받고 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 "가입 이전 건강검진에서 간 관련 질환이 확인되어 보험기간 중 사고에 해당하지 않는다"는 ...
진현제손해사정사· 조회 66· 05.27상해
풋살 경기 중 단독 낙상 / 전방십자인대·반월상연골판 파열 / 약관상 무릎 장해 5% / 후유장해보험금 500만원 산정
2022년 3월 풋살 경기 중 혼자 넘어지면서 우측 무릎 전방십자인대 파열과 내·외측 반월상연골판 파열 을 입은 사고입니다. 수술과 통원치료 이후에도 무릎의 통증과 기능상 불편이 남아 치료기록과 장해상태를 가입 당시...
전태진손해사정사· 조회 66· 08.12
질병
소액암진단비 지급 -> 손해사정 업무 위임 -> 일반암 지급으로 사고 종결
■갑상선암 림프전이, 일반암으로 인정된 사례 50대 남성남성의 갑상선암 림프전이 사례로, 일부 보험사는 원발부위 기준을 적용해 소액암 지급을 주장한 상황에 문의를 주셨습니다. 계약 당시 해당 조항에 대하여 전혀 모르...
신기원손해사정사· 조회 65· 05.11산재
창고 작업 중 자재 더미에 깔림 / 요추 1번 방출성 압박골절·척추 유합술 / 근재 32% 영구장해·과실 15% / 산재 외 총 1억1,800만원 보상
창고 작업 중 쏟아진 자재 더미에 깔려 요추 1번 방출성 압박골절 을 입고 척추 유합술을 시행한 산업재해 사고입니다. 근재보험사는 장해를 5~7년 정도로 제한하고 근로자 과실도 약 30% 주장했지만, 유합술 후 남는...
전태진손해사정사· 조회 65· 08.12
교통사고
졸음운전 중 가드레일 충돌·전복 / 종골·요추 다발성 골절 / 자기신체사고 부상·후유장해 검토 / 1,200만원 보상
2017년 7월 비가 오던 날 OO고속도로 터널을 주행하던 중 전날 연장근무에 따른 졸음운전으로 가드레일을 충격하고 차량이 전복 된 단독 교통사고입니다. 사고로 종골과 요추 등 다발성 골절 을 입어 자기신체사고 담보...
전태진손해사정사· 조회 65· 08.12
산재
개인보험 후유장해 보험금 포함한 총 보상금액: 약 1억 6,300만원
사고 및 치료 경위 2023년 2월, 아파트 건설현장에서 이동식 화장실을 설치하던 A씨가 지붕 위 작업 중 미끄러져 추락했습니다. 이 사고로 제1요추와 다리 부위에 골절이 발생했습니다. 최초에는 약 6주의 치료가 필...
전태진손해사정사· 조회 63· 06.23
교통사고
보험금 전액 지급완료.
음주운전 단독사고로 거골골절 및 탈구 발생, 자동차상해 담보로 보험금 전액 지급완료됨.
정영란손해사정사· 조회 63· 05.14산재
택배 배달 업무 중 빙판길에서 미끄러져 낙상 / 좌측 발목 삼복사골절 및 내고정술 / 약관상 족관절 기능장해 지급률 10% / 여러 후유장해 담보에서 총 700만원 지급
2023년 1월 20일 택배 배달 업무 중 빙판길에 미끄러져 넘어지면서 좌측 발목 삼복사골절 을 입고 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행한 사고입니다. 치료 이후에도 좌측 족관절의 강직과 운동제한이 남아 가입 당시 약...
전태진손해사정사· 조회 62· 08.07
보상히어로