회사 주차장 빙판에 미끄러져 발목 골절, 족관절 장해 10% 인정 후 800만원 지급 사례

회사 주차장의 빙판에 미끄러져 좌측 발목 외측복사 골절을 입은 사례입니다. 두 차례 수술과 치료 이후에도 외상성 관절염과 족관절 운동 제한이 남아 약관상 ‘다리의 1관절에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 10%​로 평가하였습니다. 손해보험과 생명보험의 후유장해 담보에서 최초 1,300만원을 산정하였고, 약 3개월간의 협의를 거쳐 최종 800만원을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

김OO 씨는 2017년 2월경 OO시 OO구 소재 회사 주차장을 지나던 중 얼어붙은 바닥에 미끄러져 넘어졌습니다.

낙상 과정에서 왼쪽 발목이 심하게 꺾이면서 극심한 통증과 부종이 발생하였습니다.

병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

좌측 족관절 외측복사 골절

김OO 씨는 골절 부위의 정렬을 회복하기 위해 2017년 OO병원에서 관혈적 골정복술과 금속판 및 나사 고정술을 받았습니다.

이후 골절이 유합된 뒤인 2018년에는 삽입된 금속 고정물을 제거하는 기구 제거술을 추가로 받았습니다.

그러나 두 차례 수술과 재활치료 이후에도 좌측 발목의 통증과 관절 운동 제한이 남아 보행과 계단 이용, 장시간 서 있는 동작 등에 불편을 겪었습니다.

이에 사고 당시 가입되어 있던 손해보험과 생명보험의 후유장해 담보를 확인하고 보험금 청구를 진행하였습니다.

2) 외측복사 골절과 외상성 관절염

외측복사는 종아리 바깥쪽의 비골이 발목관절을 형성하는 부분입니다.

외측복사 골절이 발생하면 발목의 안정성이 저하되고 주변 인대와 관절면이 함께 손상될 수 있습니다.

골절 부위가 어긋나 있거나 관절의 안정성이 크게 손상된 경우에는 수술을 통해 뼈를 맞춘 뒤 금속판과 나사로 고정하는 치료를 시행할 수 있습니다.

김OO 씨 역시 관혈적 골정복술과 금속 고정술을 받았지만, 치료 이후 발목관절에 외상성 관절염이 발생하였습니다.

외상성 관절염은 골절이나 관절면 손상 이후 연골과 관절 구조에 변화가 생기면서 통증과 운동 제한이 지속되는 상태입니다.

이로 인해 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.

발목을 위아래로 움직이는 운동범위 감소

보행과 계단 이용 시 통증

장시간 서 있거나 걸을 때 발생하는 부종

쪼그려 앉거나 방향을 바꾸는 동작의 불편

향후 관절염 진행 가능성

김OO 씨에게도 골절 유합 이후 지속적인 족관절 통증과 운동 제한이 남아 후유장해 평가가 필요했습니다.

3) 가입 보험 및 후유장해 담보 확인

김OO 씨는 사고 당시 다음 두 보험에 가입되어 있었습니다.

OO손해보험의 무배당 프로미라이프 내생애첫건강보험

OO생명보험의 무배당 수호천사플러스상해보험

손해보험에는 상해후유장해 담보가, 생명보험에는 일반재해장해 담보가 포함되어 있었습니다.

각 보험의 약관에서는 보험기간 중 상해 또는 재해로 장해분류표에서 정한 장해상태가 발생한 경우 가입금액에 장해지급률을 곱하여 보험금을 산정하도록 규정하고 있었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 실제 발생한 치료비만 보전하는 실손의료보험과 달리, 계약별 가입금액을 기준으로 지급되는 정액보험금입니다.

따라서 한 보험에서 장해보험금을 받았더라도 다른 생명보험이나 손해보험에 동일한 장해담보가 있다면 각 계약의 지급요건을 충족하는 범위에서 별도로 청구할 수 있습니다.

4) 족관절 후유장해 평가

2018년 6월 시행한 방사선검사와 관절 기능평가에서는 좌측 외측복사 골절이 유합된 이후에도 외상성 관절염과 족관절 운동 제한이 남은 것으로 확인되었습니다.

후유장해 평가에서는 단순히 골절이 있었다는 사실만 본 것이 아니라 다음 내용을 함께 검토하였습니다.

골절의 위치와 손상 정도

관혈적 골정복술 및 금속 고정술 시행 여부

기구 제거술 이후의 상태

외상성 관절염의 동반 여부

좌우 발목의 관절 운동범위 차이

보행과 일상생활에서의 기능 제한

가입 당시 약관의 장해분류표와 검사결과를 비교한 결과 김OO 씨의 상태는 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가되었습니다.

“다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”

적용 장해지급률은 10%였습니다.

이 사건에서 적용된 10%는 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 각 개인보험의 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률입니다.

5) 최초 후유장해보험금 산정

김OO 씨가 가입한 두 보험의 장해담보에 각각 장해지급률 10%를 적용하였습니다.

OO손해보험 상해후유장해보험금

무배당 프로미라이프 내생애첫건강보험의 상해후유장해 가입금액은 100,000,000원이었습니다.

100,000,000원 × 장해지급률 10% = 10,000,000원

OO생명보험 일반재해장해보험금

무배당 수호천사플러스상해보험의 일반재해장해 가입금액은 30,000,000원이었습니다.

30,000,000원 × 장해지급률 10% = 3,000,000원

두 보험의 최초 산정금액은 다음과 같았습니다.

손해보험 상해후유장해보험금: 10,000,000원

생명보험 일반재해장해보험금: 3,000,000원

최초 산정 보험금 합계: 13,000,000원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사 심사 과정의 주요 쟁점

보험금 청구 이후 보험사에서는 좌측 족관절에 남은 기능 제한이 각 약관에서 정한 장해지급률 10%의 기준을 충족하는지를 검토하였습니다.

주요 검토사항은 다음과 같았습니다.

족관절 운동 제한이 일시적인 치료 과정의 증상인지

기구 제거술과 재활치료 이후에도 기능 제한이 남았는지

외상성 관절염이 이번 골절로 발생한 것인지

관절 운동범위 측정이 약관상 기준에 맞게 이루어졌는지

두 보험계약에 동일한 장해지급률을 적용할 수 있는지

원문에는 각 보험사가 구체적으로 어느 항목을 얼마만큼 제한했는지는 기재되어 있지 않습니다.

따라서 확인되지 않은 보험사별 지급액이나 감액 근거를 임의로 구분하지 않고, 최초 평가액과 최종 지급액을 기준으로 정리하였습니다.

피해자 측에서는 두 차례 수술과 충분한 치료 이후에도 외상성 관절염과 운동 제한이 지속되고 있다는 점을 근거로 후유장해보험금 지급을 주장하였습니다.

7) 최종 보험금 지급 결과

보험금 청구를 위해 다음 자료를 준비하여 각 보험사에 제출하였습니다.

좌측 족관절 외측복사 골절 진단서

관혈적 골정복술과 금속판·나사 고정술 수술기록

기구 제거술 수술기록

입원 및 통원치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

외상성 관절염이 확인되는 검사자료

좌측 족관절 운동 제한이 기재된 후유장해진단서

각 보험의 보험증권과 가입 당시 장해분류표

피보험자와 보험사 사이에서는 보험금 지급사유와 장해지급률 및 구체적인 지급범위를 두고 약 3개월간 협의가 진행되었습니다.

최초 손해사정 단계에서는 두 보험을 합하여 총 13,000,000원​을 산정하였습니다.

이후 보험사의 심사와 장해 인정범위에 관한 협의를 거쳐 최종적으로 총 8,000,000원​의 후유장해 및 재해장해보험금을 지급받는 것으로 사건이 마무리되었습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

회사 주차장 사고는 산재보험을 함께 확인해야 합니다

회사 주차장에서 출근이나 퇴근 또는 업무를 위해 이동하던 중 발생한 사고라면 업무상 재해에 해당하는지 검토할 수 있습니다.

사고 장소가 회사 내부였다는 사실만으로 산재가 자동 인정되는 것은 아니지만, 사업주의 지배·관리 범위와 사고 당시의 이동 목적을 확인할 필요가 있습니다.

산재로 인정되면 요양급여와 휴업급여, 장해급여 등을 청구할 수 있습니다.

산재보험과 개인보험은 별도로 청구할 수 있습니다

산재보험에서 치료비나 장해급여를 받았더라도 본인이 가입한 상해후유장해 및 재해장해보험금은 각 약관에 따라 별도로 청구할 수 있습니다.

산재보험은 법령상 장해등급을 적용하지만 개인보험은 가입 당시 약관의 장해분류표와 지급률을 적용합니다.

같은 발목장해라도 산재 장해등급과 개인보험 장해지급률은 서로 다르게 평가될 수 있습니다.

외측복사 골절은 골유합 이후 기능을 확인해야 합니다

발목 골절은 영상에서 뼈가 붙었다는 이유만으로 모든 치료와 장해 검토가 끝나는 것은 아닙니다.

골절이 유합된 이후에도 족관절 운동 제한과 통증, 불안정성 및 외상성 관절염이 남을 수 있습니다.

치료 종결 후 발목의 배굴과 족저굴 등 실제 운동범위를 측정해야 합니다.

기구 제거술 이후 장해평가가 필요할 수 있습니다

금속판과 나사가 남아 있는 동안에는 고정물로 인한 통증이나 운동 제한이 발생할 수 있습니다.

보험사는 고정물을 제거하면 기능이 추가로 회복될 수 있다는 이유로 장해평가가 이르다고 주장할 수 있습니다.

기구 제거술과 충분한 재활치료 이후에도 운동 제한이 남는지를 확인하여 적절한 장해평가 시점을 정해야 합니다.

외상성 관절염은 중요한 객관적 자료입니다

골절 이후 외상성 관절염이 확인되었다면 관절에 구조적인 변화가 남았다는 점을 설명할 수 있습니다.

다만 외상성 관절염이라는 진단명만으로 장해지급률 10%가 자동 적용되는 것은 아닙니다.

영상검사와 실제 관절 운동범위, 통증 및 기능 제한을 종합하여 약관상 장해기준을 충족하는지 확인해야 합니다.

관절 운동범위는 약관에 맞게 측정해야 합니다

발목이 잘 움직이지 않는다는 주관적인 호소만으로는 후유장해를 충분히 입증하기 어렵습니다.

각도계를 이용해 발목의 운동방향별 각도를 측정하고, 반대쪽 정상 발목과 비교할 필요가 있습니다.

후유장해진단서에는 측정방법과 구체적인 수치, 적용한 약관상 장해항목이 기재되어야 합니다.

생명보험과 손해보험 약관을 각각 검토해야 합니다

같은 발목장해라 하더라도 보험의 가입 시기와 보험사에 따라 장해항목의 명칭과 측정기준, 지급률이 달라질 수 있습니다.

한 보험사에서 10%를 인정받았다고 해서 다른 보험에서도 반드시 동일한 결과가 나오는 것은 아닙니다.

각 보험의 가입 당시 약관을 개별적으로 확인하고 그 기준에 맞는 장해진단서를 준비해야 합니다.

최초 산정액과 최종 지급액은 구분해야 합니다

이 사례에서는 두 보험의 가입금액에 장해지급률 10%를 적용하여 최초 1,300만원​을 산정하였습니다.

그러나 보험금 심사와 장해 인정범위에 관한 협의를 거쳐 실제 지급액은 800만원으로 결정되었습니다.

손해사정사의 최초 평가액은 약관과 의료자료를 근거로 한 청구 의견이며, 최종 결과는 구체적인 증빙과 보험사의 심사내용에 따라 달라질 수 있습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사