창고 작업 중 철 구조물에 깔려 요추 방출성 골절, 척추 운동장해 30% 평가 후 600만원 지급 사례

사무실 창고에서 철 구조물을 옮기던 중 뒤쪽의 대형 구조물이 넘어지면서 요추 방출성 골절을 입은 업무상 사고입니다. 피해자는 요추 1~3번 후방 정복술과 척추체 유합술을 받았지만, 치료 이후에도 허리 통증과 척추 운동 제한이 남았습니다. 약관상 ‘척추에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’ 30%​를 주장하여 최초 900만원을 산정했고, 고지의무와 장해지급률에 관한 협의 끝에 최종 600만원을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

피해자 OOO 씨는 2018년 4월 OO시 OO구에 위치한 사무실 창고에서 철 구조물을 이동하는 작업을 하고 있었습니다.

작업 도중 뒤쪽에 있던 대형 철 구조물이 갑자기 넘어지면서 피해자의 몸을 충격하였습니다.

병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

요추 방출성 골절, 폐쇄성

흉곽 전벽 타박상

신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

피해자는 사고 직후 OO병원에 입원하여 요추 골절에 대한 수술과 치료를 받았습니다.

그러나 장기간 치료 이후에도 요추부 통증과 척추 운동 제한이 남아 허리를 굽히거나 펴는 동작, 장시간 앉거나 서 있는 자세 등 일상생활에서 상당한 불편을 겪었습니다.

이에 산업재해 보상과 별도로 본인이 가입한 개인보험의 상해후유장해 담보를 확인하고 보험금 청구를 진행하였습니다.

2) 요추 방출성 골절과 신경학적 손상

요추 방출성 골절은 강한 압박력으로 척추체가 여러 방향으로 부서지면서 골편이 척추관 안쪽으로 밀려 들어갈 수 있는 중한 척추 손상입니다.

일반적인 압박골절보다 척추체 손상이 심하고, 골편이 신경을 압박하면 신경뿌리병증이나 하지 감각이상, 근력 저하 등의 증상이 동반될 수 있습니다.

피해자에게도 요추 방출성 골절과 함께 신경뿌리병증을 동반한 추간판장애가 확인되었습니다.

이와 같은 손상은 단순한 허리 통증에 그치지 않고 다음과 같은 후유증으로 이어질 수 있습니다.

허리의 지속적인 통증

척추 굴곡과 신전 운동 제한

하지 방사통과 감각이상

장시간 같은 자세 유지의 어려움

중량물 취급과 반복 작업의 제한

피해자는 수술과 재활치료 이후에도 요추부의 통증과 운동 제한이 계속되어 척추 후유장해 평가가 필요했습니다.

3) 요추 1~3번 후방 정복술 및 척추체 유합술

피해자는 2018년 4월 OO병원에서 다음 수술을 받았습니다.

요추 1~3번 후방 정복술

후방 척추체 유합술

후방 정복술은 골절로 무너진 척추의 정렬을 회복시키기 위해 뒤쪽에서 나사못과 금속봉 등을 이용하여 척추를 고정하는 수술입니다.

척추 유합술은 손상된 척추 분절을 고정하여 안정성을 확보하는 대신, 유합된 부위의 움직임이 제한되는 특성이 있습니다.

수술을 통해 골절 부위의 안정성은 확보할 수 있지만, 여러 척추 분절이 고정되면 허리를 굽히고 펴거나 회전하는 운동범위가 감소할 수 있습니다.

따라서 이 사건에서는 단순히 요추 골절의 변형 정도만 평가한 것이 아니라, 수술로 고정된 척추 분절과 치료 이후 남은 척추 운동 제한을 중심으로 약관상 장해기준을 검토하였습니다.

4) 가입 보험 및 후유장해 담보 검토

피해자는 OO화재해상보험의 무배당 알파Plus보장보험에 가입되어 있었습니다.

해당 보험에는 보험기간 중 발생한 상해로 약관의 장해분류표에서 정한 80% 미만의 후유장해가 발생한 경우 보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

후유장해보험금은 다음 방식으로 산정됩니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 업무 중 우연히 철 구조물이 넘어지면서 발생한 사고로, 피해자가 고의로 일으킨 사고는 아니었습니다.

따라서 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토되었습니다.

다만 보험금 심사 과정에서는 장해지급률과 별도로 계약 체결 당시의 고지의무 이행 여부가 쟁점이 되었습니다.

고지의무 위반 여부는 청약 당시 질문내용과 피보험자의 답변, 보험사가 문제 삼은 병력 및 해당 사실과 사고·장해 사이의 관련성을 구체적으로 확인하여 판단해야 합니다.

5) 척추 후유장해 평가

피해자는 요추 방출성 골절로 요추 1~3번에 걸친 후방 정복술과 척추체 유합술을 받았습니다.

치료 이후에도 척추의 굴곡과 신전 등 운동기능에 뚜렷한 제한이 남았습니다.

가입 당시 약관의 장해분류표와 수술범위, 치료 이후의 운동 제한을 검토한 결과 다음 장해항목을 적용하였습니다.

“척추에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때”

약관상 장해지급률: 30%

이 사건에서 적용된 30%는 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 개인보험 약관에서 정한 장해지급률입니다.

척추 골절 후 장해는 수술을 받았다는 사실만으로 자동 인정되는 것은 아닙니다.

유합된 척추 분절의 범위와 실제 운동 제한, 신경학적 증상 및 가입 당시 약관에서 정한 세부 기준을 함께 확인해야 합니다.

6) 최초 후유장해보험금 산정

피해자가 가입한 일반상해후유장해 담보의 가입금액은 30,000,000원이었습니다.

가입금액: 30,000,000원

약관상 장해지급률: 30%

최초 산정 보험금: 9,000,000원

후유장해보험금은 다음과 같이 산정하였습니다.

30,000,000원 × 장해지급률 30% = 9,000,000원

이에 따라 최초 손해사정 단계에서는 일반상해후유장해보험금 9,000,000원​을 평가하였습니다.

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

7) 보험사 분쟁 및 최종 지급 결과

보험금 청구를 위해 다음 자료를 준비하여 보험사에 제출하였습니다.

요추 방출성 골절 진단서

요추 1~3번 후방 정복술 및 척추체 유합술 수술기록

입원과 통원 및 재활치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

척추 유합 범위와 금속 고정 상태가 확인되는 자료

요추부 통증과 운동 제한이 기재된 후유장해진단서

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험 가입 당시 청약서와 고지사항 관련 자료

보험사와 피해자 사이에서는 크게 두 가지 사항을 두고 의견 차이가 발생했습니다.

첫째는 요추 1~3번 유합술 이후 남은 상태를 약관상 척추에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30%로 인정할 수 있는지였습니다.

둘째는 보험계약 체결 당시 피보험자가 중요한 사항을 제대로 고지하지 않았는지에 관한 문제였습니다.

원문에는 보험사가 구체적으로 어떤 병력이나 사항을 고지의무 위반으로 주장했는지는 기재되어 있지 않습니다.

따라서 청약 당시의 구체적인 질문과 답변, 문제 된 병력과 이번 골절 및 장해의 관련성을 중심으로 보험사와 협의를 진행하였습니다.

약 3개월간의 검토 끝에 최초 산정액 900만원 전액이 아닌 6,000,000원​을 지급받는 것으로 최종 합의하였습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

업무 중 사고는 산재보험과 개인보험을 함께 확인해야 합니다

사무실이나 창고에서 업무를 수행하던 중 철 구조물에 맞아 다쳤다면 산업재해보상보험의 적용 가능성이 높습니다.

산재보험에서는 요양급여와 휴업급여, 장해급여 등을 검토할 수 있습니다.

이와 별개로 본인이 가입한 개인보험의 상해후유장해와 골절진단비, 수술비 및 입원일당은 각 약관에 따라 별도로 청구할 수 있습니다.

요추 방출성 골절은 일반 압박골절보다 중한 손상입니다

방출성 골절은 척추체가 여러 방향으로 부서지고 골편이 척추관 내부로 밀려 들어갈 수 있는 손상입니다.

신경뿌리병증이나 하지 감각이상 등이 동반되면 단순 척추 변형뿐 아니라 신경계 장해도 별도로 검토할 필요가 있습니다.

CT와 MRI를 통해 골편의 위치와 척추관 침범 정도, 신경 압박 여부를 확인해야 합니다.

척추 유합술은 고정된 분절의 범위가 중요합니다

척추 유합술 후 개인보험 장해를 검토할 때에는 단순히 수술명만 확인해서는 부족합니다.

몇 개의 척추뼈가 실제로 고정되었는지와 유합된 운동분절이 몇 개인지, 가입 당시 약관에서 이를 어떤 지급률로 평가하는지 확인해야 합니다.

수술기록과 영상자료를 통해 고정 및 유합 범위를 명확하게 정리해야 합니다.

수술 후 통증만으로 운동장해가 인정되는 것은 아닙니다

척추 수술 이후 통증이 지속되는 것은 중요한 증상입니다.

그러나 약관상 척추 운동장해는 수술범위와 척추의 실제 운동 제한 등 객관적인 기준을 중심으로 판단합니다.

후유장해진단서에는 유합된 척추 분절과 운동 제한의 정도, 적용한 약관상 장해항목이 구체적으로 기재되어야 합니다.

고지의무 위반 주장은 청약서 질문부터 확인해야 합니다

보험사가 과거 병력이나 치료 사실을 이유로 고지의무 위반을 주장하더라도 곧바로 보험금이 부지급되는 것은 아닙니다.

청약서에서 해당 사실을 구체적으로 질문했는지와 피보험자가 어떤 답변을 했는지, 보험설계사가 어떤 설명을 했는지를 먼저 확인해야 합니다.

문제가 된 과거 병력과 이번 철 구조물 사고로 발생한 요추 골절 및 장해 사이의 인과관계도 함께 검토해야 합니다.

고지의무와 장해지급률은 별개의 쟁점입니다

척추 장해가 약관상 30%에 해당하더라도 보험계약 자체에 고지의무 문제가 있다면 지급 여부와 금액에 영향을 줄 수 있습니다.

반대로 고지의무 문제가 없더라도 척추 운동장해 기준을 충족하지 못하면 장해보험금이 제한될 수 있습니다.

보험사 대응 시 계약 인수와 관련된 쟁점과 의학적인 장해평가 쟁점을 구분하여 자료를 준비해야 합니다.

최초 산정액과 최종 지급액은 달라질 수 있습니다

이 사례에서는 가입금액 3,000만원에 장해지급률 30%를 적용해 최초 900만원을 평가하였습니다.

그러나 고지의무 위반 여부와 장해지급률 적용범위에 관한 협의 결과 최종 지급액은 600만원으로 조정되었습니다.

손해사정사의 최초 평가액은 약관과 의료자료를 근거로 한 청구 의견이며, 실제 결과는 보험사의 심사와 입증자료에 따라 달라질 수 있습니다.

산재 장해와 개인보험 장해기준은 다릅니다

산재보험의 척추 장해는 산업재해보상보험법상 장해등급 기준에 따라 평가합니다.

개인보험은 보험 가입 당시 약관의 장해분류표와 장해지급률을 적용합니다.

동일한 요추 유합술이라도 산재 장해등급과 개인보험 장해지급률이 서로 다를 수 있으므로 각각의 기준에 맞춰 별도로 평가해야 합니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정