지인들과 축구 경기 중 넘어져 전방십자인대 파열, 슬관절 장해 5% 인정 후 500만원 지급 사례

지인들과 축구 경기를 하던 중 혼자 넘어지면서 전방십자인대가 파열된 사례입니다. 지속적인 치료에도 무릎관절의 동요와 통증이 남았고, 스트레스 방사선검사에서 좌측 슬관절의 불안정성이 객관적으로 확인되었습니다. 가입 당시 약관상 ‘다리의 1관절 기능에 약간의 장해를 남긴 때’ 5%​가 인정되어 재해장해급여금 500만원을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

이OO 씨는 2017년 7월 6일 OO종합운동장에서 지인들과 축구 경기를 하고 있었습니다.

경기 도중 균형을 잃고 넘어지면서 무릎이 비틀렸고, 사고 직후 무릎 부위에 심한 통증과 불안정한 느낌이 발생하였습니다.

병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

전방십자인대 파열

이OO 씨는 사고 이후 지속적으로 치료를 받았습니다.

그러나 치료가 진행된 이후에도 무릎이 흔들리는 듯한 동요와 통증이 남아 보행과 계단 이용, 방향 전환 및 운동 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.

이에 현재 남은 슬관절 기능장해가 가입한 생명보험의 재해장해급여금 지급기준에 해당하는지 검토하였습니다.

2) 전방십자인대 파열과 무릎 불안정성

전방십자인대는 무릎관절 안에서 정강이뼈가 앞으로 밀리는 것을 막고, 무릎의 회전 안정성을 유지하는 역할을 합니다.

축구 경기 중 갑자기 방향을 바꾸거나 착지 과정에서 무릎이 비틀리면 전방십자인대가 손상될 수 있습니다.

전방십자인대가 파열되면 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

무릎이 빠지거나 흔들리는 느낌

달리기와 방향 전환 시 불안정성

계단을 내려갈 때의 불편

반복적인 통증과 부종

운동능력 저하

이OO 씨 역시 치료 이후에도 슬관절의 동요와 통증이 지속되었습니다.

따라서 단순히 전방십자인대 파열이라는 진단명만 확인한 것이 아니라 치료 이후 실제로 남은 무릎관절의 안정성과 기능 제한을 중심으로 후유장해를 검토하였습니다.

3) 가입 보험 및 재해장해 담보 검토

이OO 씨는 OO생명보험의 무배당 오렌지변액유니버셜종신보험에 가입되어 있었습니다.

해당 보험에는 보험기간 중 발생한 재해로 인해 약관의 장해분류표에서 정한 장해상태가 된 경우 재해장해급여금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

약관상 장해지급률이 3% 이상인 장해상태가 발생하면 다음 방식으로 보험금이 산정되었습니다.

재해장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사건은 지인들과 축구 경기를 하던 중 우연히 넘어지면서 발생한 사고였습니다.

보험계약자나 피보험자가 고의로 발생시킨 사고가 아니었으므로 원문상 고의사고 등 약관의 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토되었습니다.

스포츠 활동 중 발생한 사고라도 약관에서 정한 재해에 해당하고 별도의 면책조항에 해당하지 않는다면 재해장해급여금 청구를 검토할 수 있습니다.

4) 스트레스 방사선검사와 후유장해 평가

십자인대 파열 후 장해를 평가할 때에는 통증을 호소한다는 사실만으로 보험금 지급 여부를 판단하지 않습니다.

무릎관절이 실제로 어느 정도 흔들리는지와 치료 이후에도 불안정성이 남아 있는지를 객관적인 검사로 확인해야 합니다.

이OO 씨에게 시행한 스트레스 방사선검사에서는 좌측 슬관절의 불안정성이 확인되었습니다.

스트레스 방사선검사는 무릎관절에 일정한 힘을 가한 상태에서 촬영하여 정강이뼈의 이동 정도와 관절의 불안정성을 확인하는 검사입니다.

치료기록과 검사결과를 가입 당시 약관의 장해분류표와 비교한 결과 현재 상태는 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가되었습니다.

“다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때”

적용 장해지급률은 5%였습니다.

이 사건에서 적용된 5%는 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 생명보험의 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률입니다.

5) 재해장해급여금 산정

이OO 씨가 가입한 재해장해 담보의 가입금액은 100,000,000원이었습니다.

가입금액: 100,000,000원

약관상 장해지급률: 5%

산정 보험금: 5,000,000원

재해장해급여금은 다음과 같이 산정하였습니다.

100,000,000원 × 장해지급률 5% = 5,000,000원

이에 따라 최초 산정된 재해장해급여금은 총 5,000,000원​이었습니다.

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험금 청구자료 준비

보험금 청구를 위해 다음과 같은 자료를 준비하여 보험사에 제출하였습니다.

전방십자인대 파열 진단서

사고 이후 치료기록

무릎 통증과 동요가 확인되는 진료기록

좌측 슬관절 불안정성이 확인되는 스트레스 방사선검사

슬관절 기능장해가 기재된 후유장해진단서

축구 경기 중 발생한 사고 경위자료

보험증권과 가입 당시 장해분류표

전방십자인대 파열 후 후유장해보험금을 청구하려면 단순한 MRI 진단만 제출하는 것으로는 부족할 수 있습니다.

치료 이후에도 무릎관절의 불안정성이 남아 있고, 그 정도가 약관에서 정한 기능장해 기준을 충족한다는 사실을 객관적인 검사와 후유장해진단서로 설명해야 합니다.

7) 보험사 심사 및 최종 지급 결과

보험사와 이OO 씨 사이에서는 치료 이후 남은 슬관절 불안정성이 약관상 장해지급률 5%에 해당하는지를 두고 일부 의견 차이가 있었습니다.

보험사는 현재의 무릎 상태와 치료 이후 추가 회복 가능성, 스트레스 방사선검사의 측정결과 등을 검토하였습니다.

이에 사고 이후 지속된 치료 경과와 무릎 동요 증상, 스트레스 방사선검사에서 객관적으로 확인된 불안정성을 근거로 재해장해급여금 지급을 주장하였습니다.

약 2개월간의 검토와 협의 끝에 이OO 씨의 상태는 약관상 다리의 1관절 기능에 약간의 장해를 남긴 때에 해당하는 것으로 인정되었습니다.

최종적으로 장해지급률 5%가 적용되었으며, 이OO 씨는 재해장해급여금 5,000,000원​을 지급받았습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

축구 경기 중 혼자 넘어진 사고도 재해에 해당할 수 있습니다

상대방과 충돌하지 않고 혼자 넘어졌더라도 급격하고 우연한 외래의 사고로 무릎 인대가 파열되었다면 개인보험상 재해 또는 상해에 해당하는지 검토할 수 있습니다.

경기 중 발생한 사고라는 이유만으로 재해장해보험금이 당연히 제외되는 것은 아닙니다.

다만 직업선수 활동이나 약관에서 별도로 정한 면책사유가 있는지는 가입 당시 약관을 확인해야 합니다.

전방십자인대 파열 진단만으로 장해가 인정되지는 않습니다

MRI에서 전방십자인대 파열이 확인되었다는 사실은 중요한 자료입니다.

그러나 개인보험의 관절 기능장해는 치료 이후에도 실제 무릎의 불안정성이나 운동 제한이 남아 있어야 인정될 수 있습니다.

진단명뿐 아니라 현재의 관절 기능과 검사결과를 함께 준비해야 합니다.

스트레스 방사선검사는 무릎 동요를 확인하는 중요 자료입니다

무릎이 흔들리거나 빠지는 느낌은 피해자의 주관적인 증상으로만 평가될 수 있습니다.

스트레스 방사선검사를 통해 좌우 무릎의 전방 이동 정도를 비교하면 관절 불안정성을 객관적으로 확인할 수 있습니다.

검사방법과 측정값, 반대쪽 무릎과의 차이가 진료기록이나 장해진단서에 구체적으로 기재되어야 합니다.

치료 후 남은 기능장해를 기준으로 평가해야 합니다

십자인대가 파열되었다고 해서 모든 환자에게 동일한 장해지급률이 적용되는 것은 아닙니다.

치료와 재활을 통해 무릎 안정성이 충분히 회복되었다면 후유장해가 인정되지 않을 수 있습니다.

반대로 충분한 치료 이후에도 동요와 통증, 기능 제한이 남아 있다면 가입 당시 약관에 따른 장해평가를 검토해야 합니다.

장해평가 시점을 신중하게 정해야 합니다

사고 직후에는 통증과 부종으로 인해 일시적인 관절 불안정성이 크게 나타날 수 있습니다.

재활치료를 통해 기능이 추가로 회복될 가능성이 남아 있다면 보험사가 장해가 고착되지 않았다고 판단할 수 있습니다.

치료 경과와 담당 의료진의 소견을 토대로 최종 기능상태를 평가할 수 있는 시점에 후유장해진단을 받아야 합니다.

개인보험의 5%는 노동능력상실률과 다릅니다

개인보험의 재해장해급여금은 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

배상책임이나 자동차보험에서 사용하는 맥브라이드 노동능력상실률과는 평가목적과 산정방식이 다릅니다.

따라서 개인보험 청구에서는 보험 가입 당시의 장해분류표와 관절 기능장해 기준을 우선 확인해야 합니다.

여러 보험계약의 후유장해 담보를 함께 확인해야 합니다

하나의 생명보험에서 재해장해급여금을 받았더라도 다른 손해보험이나 단체보험에 상해후유장해 담보가 있다면 별도로 청구할 수 있습니다.

보험사마다 가입금액과 장해분류표가 다를 수 있으므로 각 계약을 개별적으로 검토해야 합니다.

골절진단비나 수술비만 청구하고 후유장해 담보를 확인하지 않는 경우도 있으므로 전체 가입내역을 살펴볼 필요가 있습니다.

사고 경위는 초진기록에 구체적으로 남겨야 합니다

사고 직후 병원 초진기록에 단순히 무릎 통증이라고만 적혀 있으면 보험사가 정확한 사고 경위를 확인하기 어려울 수 있습니다.

축구 경기 중 넘어지면서 무릎이 비틀렸다는 경위와 사고 직후 발생한 증상을 구체적으로 설명해야 합니다.

경기장 이용기록과 함께 운동한 지인의 진술도 사고 사실을 확인하는 자료가 될 수 있습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정