정차 중 후방추돌로 요추 추간판탈출증, 사고기여도 인정 후 후유장해보험금 500만원 지급 사례

정지신호를 기다리던 중 뒤 차량에 추돌당해 경추와 요추 부상을 입은 사례입니다. 치료 이후에도 요추부 통증과 운동 제한이 남았고, MRI에서 제2-3 및 제3-4요추 사이의 추간판탈출증이 확인되었습니다. 보험사와 추간판 장해지급률 및 사고기여도를 두고 협의한 결과 최종 500만원의 후유장해보험금을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

송OO 씨는 2017년 11월 25일 OO시 독곡사거리에서 차량을 운전하던 중 정지신호에 따라 대기하고 있었습니다.

이때 뒤에서 진행하던 차량이 송OO 씨의 차량 후면을 충격하는 추돌사고가 발생하였습니다.

사고 직후 목과 허리 부위에 통증이 발생하였으며, 여러 의료기관에서 입원 및 통원치료를 받았습니다.

병원에서는 다음과 같이 진단하였습니다.

경추의 염좌 및 긴장

요추의 염좌 및 긴장

기타 명시된 추간판 장애

송OO 씨는 치료를 계속했지만 요추부 통증과 운동 제한이 남아 장시간 앉아 있거나 허리를 굽히는 동작 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.

이에 교통사고 이후 발생하거나 악화된 요추 추간판장해가 개인보험의 후유장해 지급요건을 충족하는지 검토하였습니다.

2) 후방추돌과 요추 추간판 손상

후방추돌사고가 발생하면 충격으로 신체가 앞뒤로 급격하게 흔들리면서 경추와 요추 주변의 근육, 인대 및 추간판에 부담이 가해질 수 있습니다.

추간판은 척추뼈 사이에서 충격을 흡수하는 구조물로, 외부 충격이나 퇴행성 변화로 인해 돌출되거나 탈출할 수 있습니다.

송OO 씨의 요추부 자기공명영상검사에서는 다음 부위의 추간판탈출 소견이 확인되었습니다.

제2-3요추간 추간판탈출증

제3-4요추간 추간판탈출증

다만 MRI에서 추간판탈출증이 확인되었다는 사실만으로 사고로 인한 후유장해가 곧바로 인정되는 것은 아닙니다.

추간판질환은 사고 이전부터 존재하던 퇴행성 변화와 이번 교통사고로 인한 외상성 영향을 구분하여 평가해야 하기 때문입니다.

3) 가입 보험과 후유장해 담보 검토

송OO 씨는 OO보험의 무배당 하이콜종합보험에 가입되어 있었습니다.

해당 보험에는 보험기간 중 발생한 상해로 약관의 장해분류표에서 정한 장해상태가 된 경우 후유장해보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같은 방식으로 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

다만 추간판장해는 골절이나 절단처럼 사고와 장해의 관계가 비교적 명확한 손상과 달리, 기존의 퇴행성 변화가 함께 존재할 수 있습니다.

따라서 해당 보험의 가입 당시 약관에 따라 사고기여도 또는 외상관여도를 반영하여 보험금이 제한될 수 있는지가 중요한 쟁점이 되었습니다.

이 사고는 보험계약자나 피보험자의 고의로 발생한 사고가 아니었으므로 원문상 고의사고 등 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토되었습니다.

4) 추간판 후유장해 평가

후유장해 평가에서는 MRI 영상과 치료 경과, 현재 남은 요추부 증상 및 사고 이전의 병력을 함께 검토하였습니다.

송OO 씨는 후방추돌 이후 요추부 통증과 운동 제한을 지속적으로 호소하였고, 영상검사에서는 제2-3 및 제3-4요추간 추간판탈출증이 확인되었습니다.

원문상 이 사건의 장해상태는 개인보험 약관에서 정한 추간판의 약간의 장해에 해당하는 것으로 검토되었습니다.

약관상 표시된 장해지급률은 5%였습니다.

이때 적용되는 지급률은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 보험계약 체결 당시 약관의 장해분류표에서 정한 장해지급률입니다.

추간판 장해평가에서는 단순한 허리 통증만이 아니라 다음 사항을 종합적으로 검토해야 합니다.

MRI에서 확인되는 추간판 병변

통증과 운동 제한의 지속 여부

하지 방사통과 감각 저하 등 신경학적 증상

사고 전 동일 부위의 치료 이력

사고 충격의 정도와 증상 발생 시점

충분한 치료 이후에도 증상이 남아 있는지 여부

5) 사고기여도 50% 적용 쟁점

보험사는 MRI에서 확인된 추간판탈출증 전체가 이번 사고만으로 발생한 것이 아니라 기존의 퇴행성 변화가 함께 작용했을 가능성을 검토하였습니다.

이에 이번 교통사고가 현재의 추간판장해에 기여한 정도를 50%로 평가하는 방안이 제시되었습니다.

사고기여도는 피해자 과실과는 다른 개념입니다.

피해자 과실은 사고 발생에 피해자에게 어느 정도 책임이 있는지를 의미하지만, 사고기여도는 현재의 질병이나 장해 중 이번 사고가 차지하는 의학적 영향의 정도를 의미합니다.

추간판장해에서는 사고 이전 MRI나 치료기록, 사고 직후 증상의 발생 시점 및 영상상 퇴행성 변화 등을 근거로 사고기여도를 판단하게 됩니다.

송OO 씨와 보험사 사이에서도 장해지급률과 사고기여도 50%의 적용 범위가 보험금 산정의 핵심 쟁점이 되었습니다.

6) 최초 보험금 산정자료의 불일치

원문에는 최초 보험금 산정과 관련하여 다음과 같이 기재되어 있었습니다.

후유장해 가입금액: 15,000,000원

적용 지급률: 본문 장해표시상 5%

산정설명상 지급률: 10%

사고기여도: 50%

최초 평가액: 7,500,000원

그러나 가입금액 15,000,000원에 지급률 10%와 사고기여도 50%를 적용하면 계산 결과는 750,000원으로, 원문에 기재된 7,500,000원과 일치하지 않습니다.

또한 사례 상단에는 장해지급률이 5%로 표시되어 있어 구체적인 가입금액이나 장해율의 입력 과정에서 착오가 있었을 가능성이 있습니다.

따라서 본 사례에서는 확인되지 않은 수치를 임의로 수정하지 않고, 장해지급률과 사고기여도를 두고 보험사와 협의가 진행되었다는 사실과 최종 지급 결과를 중심으로 정리하였습니다.

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

보험금 청구를 위해 다음 자료를 준비하여 보험사에 제출하였습니다.

교통사고 발생 경위를 확인할 수 있는 자료

경추 및 요추 염좌 진단서

요추부 MRI 영상과 판독결과

제2-3 및 제3-4요추간 추간판탈출 소견

사고 이후 입원 및 통원치료 기록

요추부 통증과 운동 제한이 확인되는 진료기록

사고 이전 동일 부위의 치료 여부를 확인할 수 있는 자료

후유장해진단서와 가입 당시 보험약관

보험사와 송OO 씨 사이에서는 약관상 추간판 장해기준을 충족하는지와 사고기여도를 어느 정도로 적용할 것인지에 대해 의견 차이가 있었습니다.

보험사는 영상상 퇴행성 변화와 사고 이전의 기왕증 가능성을 고려하여 보험금 지급범위를 제한하려 하였습니다.

이에 사고 직후부터 요추부 증상에 대한 치료가 이어졌고, MRI에서 다발성 추간판탈출증이 확인되었으며, 치료 이후에도 통증과 운동 제한이 남았다는 점을 근거로 후유장해보험금을 주장하였습니다.

약 3개월간의 협의 끝에 장해지급률과 사고기여도의 적용범위를 조정하였습니다.

최종적으로 송OO 씨는 개인보험의 일반후유장해보험금으로 5,000,000원​을 지급받는 것으로 사건을 마무리하였습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

추간판탈출증 진단만으로 후유장해가 인정되지는 않습니다

MRI에서 추간판이 돌출되거나 탈출된 소견이 있다는 사실만으로 보험금이 자동 지급되는 것은 아닙니다.

보험사는 현재의 병변이 사고로 인해 새롭게 발생했는지, 기존 퇴행성 병변이 일시적으로 악화된 것인지 검토할 수 있습니다.

사고 직후부터 증상이 발생해 지속되었다는 치료기록과 객관적인 신경학적 검사결과가 중요합니다.

사고 전 허리 치료기록을 확인해야 합니다

보험사는 건강보험 진료내역 등을 통해 사고 전 동일 부위의 치료 이력을 확인할 수 있습니다.

사고 전 허리 통증이나 추간판질환 치료를 받은 사실이 있다면 이를 숨기기보다 치료 시기와 증상의 정도, 사고 후 변화된 상태를 구분하여 설명해야 합니다.

과거에 단순 통증 치료를 받았다는 이유만으로 이번 사고와의 인과관계가 모두 부정되는 것은 아닙니다.

사고기여도와 피해자 과실은 다른 개념입니다

후방추돌사고에서 피해자의 교통사고 과실이 없더라도 추간판장해에는 의학적인 사고기여도가 적용될 수 있습니다.

사고기여도 50%가 적용되면 약관상 장해보험금 중 사고가 기여한 범위만 지급될 수 있습니다.

반대로 사고 이전에 증상이나 치료 이력이 없고 강한 외상 직후 병변과 신경증상이 확인되었다면 더 높은 기여도를 주장할 여지가 있습니다.

사고 직후 적절한 검사를 받아야 합니다

사고 직후 단순 엑스레이에서는 추간판탈출증이 확인되지 않는 경우가 많습니다.

통증과 하지 방사통, 감각 저하 등의 증상이 지속된다면 담당 의료진의 판단에 따라 MRI 검사를 검토해야 합니다.

상당한 시간이 지난 뒤 처음 MRI를 촬영하면 보험사가 사고와 영상소견 사이의 인과관계를 문제 삼을 수 있습니다.

신경학적 증상과 치료 경과가 중요합니다

추간판장해는 허리가 아프다는 증상만으로 평가하기 어렵습니다.

하지 방사통과 근력 저하, 감각 이상 및 신경학적 검사결과가 진료기록에 남아 있다면 장해상태를 설명하는 데 도움이 됩니다.

신경차단술이나 물리치료, 약물치료 등 시행한 치료내용과 치료에 대한 반응도 함께 검토해야 합니다.

장해지급률은 가입 당시 약관을 확인해야 합니다

추간판장해의 명칭과 지급률, 사고기여도 적용방식은 보험 가입 시기와 상품에 따라 다를 수 있습니다.

현재 판매되는 상품의 장해분류표를 과거 보험계약에 그대로 적용해서는 안 됩니다.

보험증권과 가입 당시 약관을 확보하여 추간판 장해기준과 지급률, 외상기여도 관련 문구를 개별적으로 확인해야 합니다.

자동차보험과 개인보험은 별도로 청구할 수 있습니다

후방추돌사고로 상대 차량의 자동차보험에서 치료비와 합의금을 받았더라도 개인보험의 상해후유장해보험금은 별도로 청구할 수 있습니다.

자동차보험에서는 맥브라이드 노동능력상실률과 장해기간 등을 기준으로 손해를 검토하지만, 개인보험에서는 가입 당시 약관의 장해지급률을 적용합니다.

각 보험의 장해평가기준이 다르므로 자동차보험에서 장해가 인정되지 않았다는 이유만으로 개인보험 청구를 포기해서는 안 됩니다.

산정자료의 숫자가 일치하는지 확인해야 합니다

보험금 산정서에는 가입금액과 장해지급률, 사고기여도 및 최종 산정액이 서로 일치해야 합니다.

장해율이나 가입금액이 잘못 입력되면 실제 받아야 할 보험금보다 적은 금액이 산정될 수 있습니다.

보험사 제시금액이나 손해사정 결과를 확인할 때에는 산정식과 보험증권의 가입금액을 반드시 대조해야 합니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정