화장실 문에 얼굴을 부딪혀 눈 주위 흉터, 외모 추상장해 5%로 800만원 지급 사례
화장실 출입 중 문에 안면부 충돌 / 눈 주위 다발성 열상 및 봉합치료 / 외모에 약간의 추상을 남긴 때 5% 인정 / 최종 800만원 지급
화장실에서 나오던 중 문에 얼굴을 부딪쳐 눈 주위와 눈썹 부위에 다발성 열상을 입은 사고입니다. 봉합술과 상처치료 이후에도 선상 반흔과 일부 함몰 반흔이 영구적으로 남아 약관상 ‘외모에 약간의 추상을 남긴 때’ 5%로 평가하였습니다. 두 보험계약에서 각각 300만원과 500만원을 산정하였으며, 약 3개월간 보험사와 협의한 결과 최종 800만원 전액을 지급받았습니다.
1) 사건의 개요
피보험자 OOO 씨는 건물 내 화장실을 이용하던 중 문에 얼굴을 부딪치는 사고를 당했습니다.
사고 충격으로 눈 주위와 눈썹 부위가 찢어졌고, 병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.
상세불명의 머리 부분 열린 상처
눈 주위 안면부 열상
피보험자는 사고 직후 OO병원에서 응급치료를 받았으며, 찢어진 부위에 대한 봉합술과 상처치료를 시행했습니다.
이후에도 상처 회복과 흉터 관리를 위해 통원치료를 지속했습니다.
그러나 치료가 끝난 뒤에도 눈 주위와 눈썹 부위에 다발성 선상 반흔과 일부 함몰 반흔이 남아 외모상 변화와 일상생활의 불편을 겪었습니다.
이에 본인이 가입한 생명보험과 손해보험의 재해장해 및 일반상해후유장해 담보를 확인하여 보험금을 청구하였습니다.
2) 안면부 열상과 추상장해
안면부 열상은 얼굴이 문이나 벽, 유리 및 시설물 모서리 등에 부딪치면서 피부와 피하조직이 찢어지는 손상입니다.
눈 주위는 피부가 얇고 외부에 항상 노출되는 부위이므로 상처가 아문 뒤에도 흉터가 쉽게 눈에 띌 수 있습니다.
안면부 열상 이후에는 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.
선상 반흔
피부 함몰이나 융기
색소침착과 탈색
비후성 반흔
상처 부위의 감각저하
표정을 지을 때 발생하는 당김
외모 변화로 인한 정신적 불편
추상장해는 단순히 흉터가 남아 있다는 사실만으로 인정되는 것은 아닙니다.
흉터가 남은 부위와 크기, 형태, 색상, 함몰 여부 및 외부에서 쉽게 확인되는지를 보험약관의 장해기준과 비교해야 합니다.
3) 가입 보험과 지급요건
피보험자는 서로 다른 두 보험계약에 가입되어 있었습니다.
첫 번째 계약에는 재해로 장해가 발생한 경우 보험금을 지급하는 재해장해급여금 담보가 포함되어 있었습니다.
두 번째 계약에는 상해로 80% 미만의 후유장해가 발생한 경우 보험금을 지급하는 일반상해후유장해 담보가 포함되어 있었습니다.
각 담보의 기본적인 보험금 산정방식은 다음과 같습니다.
후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률
재해장해급여금은 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해의 직접적인 결과로 장해분류표에서 정한 장해상태가 되었을 때 지급됩니다.
일반상해후유장해보험금 역시 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고로 약관상 장해가 남은 경우 지급됩니다.
이 사고는 화장실 문에 얼굴을 부딪치면서 우연히 발생한 사고였습니다.
피보험자나 보험계약자의 고의로 발생한 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.
4) 후유장해 평가
피보험자는 사고 이후 봉합술과 상처치료 및 통원치료를 지속했습니다.
2019년 7월 16일 OO병원 성형외과 전문의가 발급한 후유장해진단서에는 다음과 같은 내용이 확인되었습니다.
안면부 다발성 열상
눈썹 부위 열상
봉합술 및 상처치료 시행
다발성 선상 반흔 잔존
일부 함몰 반흔 잔존
일부 흉터는 영구적으로 남을 것으로 판단
외모 추상장해를 평가할 때에는 일반적으로 다음 사항을 확인합니다.
흉터가 얼굴과 머리, 목 등 외모 부위에 있는지
흉터의 길이와 폭
선상·면상·함몰 반흔 중 어떤 형태인지
외부에서 쉽게 식별되는지
화장이나 머리카락으로 가릴 수 있는지
성형치료를 통해 개선될 가능성이 있는지
충분한 치료 이후에도 영구적으로 남는 상태인지
피보험자의 상태를 가입 당시 장해분류표와 비교한 결과 다음 항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.
외모의 추상장해
외모에 약간의 추상을 남긴 때
약관상 장해지급률: 5%
원문에는 AMA장해라고 표시되어 있으나 개인보험금은 별도의 노동능력상실률이 아니라 실제 보험계약에 적용되는 약관상 장해항목과 장해지급률을 기준으로 산정합니다.
5) 재해장해급여금 산정
첫 번째 OO생명보험 계약의 재해장해 가입금액은 6,000만원이었습니다.
외모에 약간의 추상을 남긴 때에 해당하는 장해지급률 5%를 적용하면 다음과 같습니다.
6,000만원 × 5% = 300만원
재해장해급여금 산정액: 300만원
재해장해급여금은 실제 치료비나 상처치료에 지출한 비용과 관계없이 약관상 장해상태와 가입금액을 기준으로 산정하는 정액보험금입니다.
6) 일반상해후유장해보험금 산정
두 번째 OO손해보험 계약의 일반상해후유장해 가입금액은 1억원이었습니다.
동일한 약관상 장해지급률 5%를 적용하면 다음과 같습니다.
1억원 × 5% = 500만원
일반상해후유장해보험금 산정액: 500만원
두 보험계약은 서로 다른 계약이므로 각 계약에서 정한 보험금 지급요건을 충족하면 각각 보험금을 청구할 수 있습니다.
한 보험사에서 후유장해보험금을 지급받았다는 이유만으로 다른 보험계약의 정액형 장해보험금이 차감되는 것은 일반적이지 않습니다.
7) 전체 보험금 산정
OO생명보험 재해장해급여금: 300만원
OO손해보험 일반상해후유장해보험금: 500만원
두 계약의 보험금을 합산하면 다음과 같습니다.
300만원 + 500만원 = 800만원
최초 후유장해보험금 산정액: 800만원
본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.
8) 보험사 심사의 주요 쟁점
보험금 청구 이후 보험사와 피보험자 사이에서는 외모 추상장해의 인정 여부와 장해지급률을 두고 의견 차이가 발생했습니다.
주요 심사사항은 다음과 같았습니다.
안면부 열상이 사고로 발생한 것이 맞는지
충분한 치료 이후에도 흉터가 남아 있는지
흉터가 외모 추상장해에 해당하는 부위에 있는지
외부에서 쉽게 확인할 수 있는 반흔인지
반흔의 길이와 폭이 약관상 기준을 충족하는지
일부 함몰 반흔이 영구적으로 남는 상태인지
향후 성형치료를 통해 개선될 가능성이 있는지
장해지급률 5%를 적용할 수 있는지
보험사는 단순히 봉합술을 받았거나 흉터가 남았다는 사실만으로 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.
상처가 충분히 안정된 뒤에도 약관에서 정한 정도의 외모상 변화가 영구적으로 남아 있는지를 확인합니다.
피보험자 측에서는 성형외과 전문의의 후유장해진단서와 상처치료 기록 및 반흔 상태를 확인할 수 있는 자료를 근거로 약관상 장해지급률 5%를 주장하였습니다.
9) 보험사 협의 및 최종 지급 결과
후유장해보험금 청구를 위해 다음과 같은 자료를 각 보험사에 제출하였습니다.
눈 주위 열린 상처 진단서
사고 직후 응급진료 기록
안면부 및 눈썹 부위 봉합술 기록
통원 및 상처치료 기록
사고 직후 상처 사진
치료 과정과 최종 반흔 사진
선상 반흔과 함몰 반흔이 기재된 후유장해진단서
성형외과 전문의의 영구장해 소견
각 보험계약의 보험증권
가입 당시 장해분류표
보험사와 피보험자 사이에서는 보험금 산정기준과 외모 추상장해 지급률 5%의 적용 여부를 두고 약 3개월간 협의가 진행되었습니다.
피보험자 측에서는 눈 주위와 눈썹 부위에 다발성 선상 반흔이 남아 있고, 일부 함몰 반흔은 영구적으로 잔존할 것이라는 전문의의 소견을 제시했습니다.
또한 두 보험계약 모두 외모에 약간의 추상을 남긴 경우를 약관상 후유장해로 규정하고 있다는 점을 근거로 각 계약의 보험금 지급을 주장하였습니다.
최종적으로 두 보험사 모두 장해지급률 5%를 인정하였습니다.
OO생명보험에서 300만원, OO손해보험에서 500만원이 지급되어 총 800만원 전액을 지급받으며 사건이 원만하게 마무리되었습니다.
10) 이 사례의 주요 시사점
안면부 상처는 사고 직후부터 사진을 남겨야 합니다
안면부 열상은 치료가 진행되면서 상처의 모양과 색상이 계속 변합니다.
사고 직후의 열린 상처와 봉합 상태, 치료 과정 및 최종적으로 남은 반흔을 날짜별로 촬영해야 합니다.
동일한 조명과 거리, 방향에서 촬영하면 흉터가 어떻게 변했는지 설명하기 쉽습니다.
상처가 아물었다고 치료가 끝난 것은 아닙니다
피부가 붙고 봉합사를 제거했다고 해서 외모상 후유증까지 모두 회복된 것은 아닙니다.
시간이 지나면서 흉터가 함몰되거나 튀어나오는 비후성 반흔이 발생할 수 있습니다.
상처가 충분히 안정된 후 최종적인 반흔의 형태를 확인해야 합니다.
추상장해는 외부에서 보이는 정도가 중요합니다
흉터의 길이와 폭뿐 아니라 얼굴에서 어느 위치에 남았는지가 중요합니다.
눈썹과 눈 주위처럼 시선이 집중되는 부위의 흉터는 외모에 미치는 영향이 상대적으로 크게 평가될 수 있습니다.
흉터가 평상시 외부에서 쉽게 식별되는지 확인해야 합니다.
장해진단 시점을 적절하게 정해야 합니다
사고 직후에는 흉터의 최종적인 모양을 판단하기 어렵습니다.
치료를 통해 색이 옅어지거나 모양이 개선될 수 있으므로 보험사는 장해진단 시점이 이르다고 판단할 수 있습니다.
이 사례에서는 2019년 7월 16일 성형외과 전문의의 후유장해진단을 토대로 장해보험금을 청구하였습니다.
성형외과 전문의의 구체적인 소견이 중요합니다
후유장해진단서에는 단순히 흉터가 남았다는 표현만 기재하는 것보다 반흔의 위치와 길이, 폭 및 형태가 구체적으로 작성되어야 합니다.
선상 반흔인지 함몰 반흔인지와 영구적으로 남을 가능성도 함께 기재하는 것이 좋습니다.
향후 성형수술을 통해 개선할 수 있는 정도도 보험사의 심사대상이 될 수 있습니다.
여러 보험계약의 장해담보를 모두 확인해야 합니다
하나의 사고로 여러 생명보험과 손해보험에서 각각 후유장해보험금을 지급받을 수 있습니다.
이 사례에서는 생명보험의 재해장해급여금과 손해보험의 일반상해후유장해보험금을 각각 청구했습니다.
보험마다 담보명은 달라도 가입 당시 장해분류표의 지급요건을 충족하면 별도로 보험금을 받을 수 있습니다.
보험사마다 보험금이 다른 이유는 가입금액 때문입니다
이 사례에서는 동일한 장해지급률 5%가 적용됐지만 보험금은 각각 300만원과 500만원이었습니다.
첫 번째 보험의 가입금액은 6,000만원, 두 번째 보험의 가입금액은 1억원이었기 때문입니다.
장해지급률만 확인하지 말고 계약별 후유장해 가입금액도 함께 확인해야 합니다.
실손의료비와 후유장해보험금은 다른 담보입니다
실손의료비는 실제로 지출한 치료비를 보상하지만 후유장해보험금은 가입금액과 장해지급률에 따라 정액으로 지급됩니다.
응급치료비와 봉합술 비용을 실손보험에서 지급받았더라도 외모 추상장해가 남았다면 후유장해보험금을 별도로 청구할 수 있습니다.
수술비나 상해입원일당 등 다른 담보도 함께 확인할 필요가 있습니다.
‘AMA장해’와 약관상 장해지급률을 구분해야 합니다
개인보험의 외모 추상장해보험금은 AMA 방식의 노동능력상실률을 적용해 계산하는 보험금이 아닙니다.
실제 가입계약의 장해분류표에 있는 ‘외모에 약간의 추상을 남긴 때’ 5%를 적용하여 산정합니다.
후유장해진단서에도 적용할 약관의 정확한 장해항목이 기재되어야 합니다.
보험금 청구를 너무 일찍 포기하지 않아야 합니다
안면부 상처는 치료 직후보다 일정 기간이 지난 뒤 흉터가 더 명확하게 남을 수 있습니다.
사고 초기에 진단금과 수술비만 받고 보험처리를 끝내면 후유장해보험금을 놓칠 수 있습니다.
상처가 충분히 안정된 이후 영구적인 반흔이 남았는지 확인하고 가입된 장해담보를 검토해야 합니다.
전태진 대표 손해사정사
더플러스 손해사정