전문 손해사정사가 해결한 실제 사례를 확인하세요
89건
질병
피보험자는 건강검진으로 확인된 8개의 대장용종을 제거하고 유사암진단비 청구하였으나 지급이 거절된 사안을 지급거절로 결과를 바꾼 사례
대장용종제거는 대부분 임상의 질병코드에서 양성종양으로 확인됩니다 다만, 이러한 경우에도 각 용종의 조직을 분석한 조직결과검사지의 확인 필요합니다 조직검사결과지상 경계성종양 소견이 있다면 보험금 청구가 가능하기 때문입...
송신희손해사정사· 조회 32· 08.14
질병
보험금 지급
10년 전 두통으로 인해 내원하여 관련 검사 후 협착 소견을 받은 의뢰인께서는 당시 기타 편두통 진단으로 인해 약물치료 및 경과관찰을 시행해오셨으며 10년 경과 후 26년 2월 경 다시 시작된 두통으로 인해 다시 병...
박제준손해사정사· 조회 24· 08.03질병
보험금지급
사고 이후 청력이 저하되었으나 보험회사 측 평가와 장해 정도에 차이가 있었던 사례. 청력검사 결과와 장해평가기준을 다시 검토하여 적정한 장해율이 반영될 수 있도록 대응했습니다.
김병주손해사정사· 조회 23· 08.12질병
보험금지급
뇌출혈 이후 한쪽 팔과 다리에 심한 마비가 남은 사례. 신경학적 상태와 실제 운동기능, 약관의 장해기준을 면밀히 검토하여 후유장해 보험금 청구를 진행했습니다.
김병주손해사정사· 조회 22· 08.12질병
보험금지급
사건 뇌출혈 이후 한쪽 팔의 능동운동이 사실상 어려운 상태가 지속된 환자의 질병후유장해 사례였습니다. 쟁점 보험금 판단 과정에서 근전도검사 결과가 중요한 판단자료로 거론됐습니다. 하지만 이 사례의 핵심은 말초신경 손...
김병주손해사정사· 조회 15· 08.12질병
난소의 양성 종양에 따른 임상의 질병코드 D27로 인한 보험사의 지급거절 사례를 선임하여 유사암 진단비 지급을 이끌어낸 사례
일반적으로 암진단비의 경우 임상의 코드가 보험사의 암진단 약관에 유리한 경우 일단 진단비 지급을 거절합니다 이러한 경우에도 피보험자는 보험사의 말만 듣고 진단비 지급을 포기하기 보다는 전문가의 상담을 통해 지급가능여...
송신희손해사정사· 조회 12· 08.14질병
보험금 지급
보험사 의료자문을 뒤집고 뇌혈관질환 진단비 지급 사례 안녕하세요. 최연구 손해사정사입니다. 뇌혈관질환 진단을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험회사로부터 "해당 진단은 약관상 뇌혈관질환에 해당하지 않는다" "단순 경미...
최연구손해사정사· 조회 10· 09.02질병
지급
사건 경위 의뢰인은 건강검진에서 자궁경부 세포검사(Pap smear) 결과 이형성 의심 소견을 받으셨습니다. 이후 조직검사를 통해 CIN2, HSIL(고등급 편평상피내병변) 진단을 받고 LEEP(원추절제술)을 시행하...
윤경욱손해사정사· 조회 8· 08.31질병
진단서·조직검사 결과와 계약별 지급기준을 대조해 암치료보험금·암진단급여금 총 1억4,000만원 청구 사례
안녕하세요. 피해자 보상 전문 전태진 손해사정사 입니다. 종양 진단과 수술만으로도 마음이 무거운데, 가입한 보험의 약관까지 확인하기는 쉽지 않습니다. 췌장 신경내분비종양으로 수술을 받았다면, 여러 계약에서 어떤 보험...
전태진손해사정사· 조회 6· 09.16
질병
보험금 지급받음
1. 사고 내용 최초 해면상 혈관종으로 진단받고 진단비 청구했으나 보험금 부지급 안내받음 2. 쟁점사항 해면상 혈관종이 뇌혈관질환 진단비에 해당되는지 여부 3. 보상사항 관련 판례, 약관해석, 분쟁사례 등을 참조하여...
이정화손해사정사· 조회 5· 09.17질병
파킨슨병 진단비 청구에 추가 검사 요구한 보험사, 약물 반응 근거 주치의 소견 확보해 정상 지급
■ 사건 개요 의뢰인은 평소와 같이 출근해 업무를 보던 중 심한 손떨림 증상이 나타났습니다. 시간이 지나도 호전되지 않고 서동증(운동 느림)까지 동반되자 종합병원을 거쳐 대학병원으로 전원했고, 정밀검사와 임상 증상을...
이진범손해사정사· 조회 4· 09.11
질병
면책 -> 실손의료비 지급
■ 사고 개요 30대, 장기간 중증 정신질환(양극성 정동장애 등) 치료 중 급성 악화 과정에서 처방약 다량 복용. 중환자실 혈액투석 후 정신건강의학과 입원치료. ■ 보험사 예상 입장 고의사고 → 면책 ■ 쟁점 및 대...
최승환손해사정사· 조회 3· 09.23질병
갑상선 결절로 고주파 열절제술을 받은 뒤 진단·수술기록과 가입 담보를 검토해, 40대질병수술비 300만원을 산정한 사례
안녕하세요. 손해사정사 전태진입니다. 갑상선 결절로 고주파 열절제술을 받았다면, 가입한 보험의 수술비 담보도 확인해 보셨나요? 이번 사례는 비독성 단순갑상선 결절로 치료받은 의뢰인의 40대질병수술비를 검토한 내용입니...
전태진손해사정사· 조회 2· 10.17질병
알코올성 간경화, 보험사의 '알코올중독' 면책 주장 반박 → 말기간경화 진단비 3,000만원 전액 지급
■ 사건 개요 피보험자는 오랜 기간 음주를 해온 분으로, 병원에서 알코올성 간경화(K70)를 거쳐 말기간경화 진단을 받았습니다. 복수, 정맥류, 간성뇌증 등 말기 상태에 해당하는 소견이 확인되어 가입 중인 보험의 말...
이진범손해사정사· 조회 2· 09.11
질병
보험사에서 코드 변경 요청 >> 코드 변경 없이손해사정 의견개진 >> 제자리암 진단비 지급
[조사내용] 진단명 : 자궁경부의 상피내 신생물 (CIN 2-3) 질병분류번호 : N871 보험사에서는 질병분류번호 N으로 시작되는 경우는 제자리암 진단비를 지급할 수 없다고 주장하였으며, 질병분류번호 D06 으로 ...
황유리손해사정사· 조회 1· 10.17
질병
보험금 지급받음
1. 사고내용 2024년경 만성 골수증식질환 진단받았고 모르고 있다가 보험금 청구함. 2. 쟁점사항 소멸시효 완성여부, 암 진단비 여부, 암이라면 혈액암(고액암)인지 여부 등 3. 보상내용 한국표준질병사인분류(KCD...
이정화손해사정사· 조회 1· 09.17질병
보험금 지급받음
청구내용 : 어지럼증이 있어 병원에 갔는데 상세불명의 뇌경색증 진단을 받은 후, 뇌혈관진단비를 청구함. 쟁점사항 : 보험사에서는 열공성 뇌경색 소견이고, 뇌경색증의 특징적인 소견( 운동마비,감각이상, 저하,실어 증,...
이정화손해사정사· 10.20
보상히어로