균상식육종(MF) 일반암·고액암 진단비 전액 지급 사례 | 의료자문 없이 지급

■ 사건 개요

의뢰인이 지속적인 피부증상으로 의료기관에서 진료와 치료를 받던 중 피부 조직검사 및 추가검사를 시행하고 균상식육종(Mycosis Fungoides, MF) 진단을 받은 사례입니다.

최초 병리검사에서는 균상식육종을 확정적으로 진단하기보다 해당 질환의 가능성을 고려할 수 있다는 취지의 소견이 제시되었습니다.

그러나 이후 담당 의료진은 추가검사 결과와 임상경과 등을 종합하여 균상식육종을 최종진단하였습니다.

이에 조직검사 결과와 최종진단의 적정성, 보험약관상 일반암 및 고액암 진단비 지급사유 해당 여부를 검토하기 위해 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 보험회사 진행 상황

본 사건에서는 최초 병리검사에서 균상식육종의 가능성을 제시하는 표현이 사용되었다는 점에서 암 진단확정의 적정성이 주요 검토사항이었습니다.

특히 최초 조직검사 결과와 추가검사 및 담당 의료진의 최종진단 사이의 관계를 확인할 필요가 있었습니다.

또한 균상식육종 진단이 일반암 보장범위에 해당하는지와 별도로, 가입한 보험계약에서 정한 고액암 진단비 지급요건에도 해당하는지 검토해야 하는 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 피부 조직검사 및 병리보고서 분석

✔ 균상식육종(Mycosis Fungoides) 진단의 의학적 근거 검토

✔ 최초 병리검사상 의심 소견과 최종진단 비교

✔ 추가검사 및 보조검사 결과 확인

✔ 담당 의료진의 최종진단 및 의무기록상 진단 경과 검토

✔ 보험약관상 일반암 진단확정 기준 확인

✔ 고액암 보장범위 및 진단비 지급요건 검토

■ 검토 내용

관련 의무기록과 피부 조직검사 결과, 추가검사 자료 및 담당 의료진의 진단내용을 종합적으로 검토하였습니다.

최초 병리검사에서는 균상식육종의 가능성을 고려할 수 있다는 취지의 소견이 제시되었으나, 해당 결과만으로 질환이 확정되었다고 단정하기에는 제한이 있었습니다.

이에 최초 검사보고서의 표현뿐만 아니라 이후 시행된 추가검사와 실제 진단에 이르게 된 전체적인 진료경과를 함께 확인하였습니다.

균상식육종은 피부에 발생하는 T세포 림프종의 일종으로, 초기에는 습진이나 건선 등 염증성 피부질환과 유사한 양상을 보일 수 있어 임상적 특징과 병리학적 소견 및 보조검사 결과를 종합적으로 평가할 필요가 있습니다.

본 사건에서도 조직검사 외에 추가적인 검사가 시행되었으며, 담당 의료진이 검사결과와 임상경과를 종합하여 균상식육종을 최종진단한 사실이 확인되었습니다.

특히 진단 관련 서류와 의무기록에 균상식육종이 최종진단으로 기재되어 있었으며, 담당 의료진의 추가적인 의학적 판단에서도 해당 진단의 근거가 설명되어 있었습니다.

이에 최초 검사에서 질환의 가능성이 제시되었다는 사정만으로 최종진단의 적정성을 판단하기보다는, 전체 검사결과와 임상경과 및 담당 의료진의 의학적 판단을 함께 검토하였습니다.

또한 보험약관에서 정한 암 진단확정 요건과 고액암 보장범위를 각각 확인하였습니다.

그 결과 균상식육종 진단 관련 의료자료와 해당 보험계약의 보장내용을 종합하여 일반암 및 고액암 진단비 지급사유에 해당한다는 손해사정의견을 제시하였습니다.

■ 결과

보험회사는 관련 검사자료와 의무기록 및 손해사정의견 등을 검토하였습니다.

그 결과 별도의 보험회사 의료자문 절차 없이 일반암 진단비와 고액암 진단비 모두 전액 지급되었습니다.

최종적으로 최초 조직검사에서 확정적이지 않은 표현이 사용되었으나, 추가검사와 담당 의료진의 최종진단 및 보험약관을 종합적으로 검토하여 일반암·고액암 진단비 전액 지급으로 사건이 종결되었습니다.