뇌혈관질환(I65.2, I67.9) 의료자문 지급보류 후 보험금 지급 사례

■ 사건 개요

의뢰인이 의료기관에서 여러 영상검사를 시행한 후 경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2), 상세불명의 뇌혈관질환(I67.9) 진단을 받고 뇌혈관질환진단비를 청구한 사례입니다.

그러나 보험회사에서는 진단의 적정성에 대한 추가 확인이 필요하다는 이유로 의료자문을 요청하며 보험금 지급을 보류하고 있었습니다.

이에 의뢰인은 지급보류 상태에서 손해사정을 의뢰하였으며, 관련 의무기록과 영상검사 결과 및 보험약관을 검토하여 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 I65.2 및 I67.9 진단의 적정성과 약관상 뇌혈관질환진단비 지급사유 해당 여부를 추가로 확인할 필요가 있다는 입장이었습니다.

특히 영상검사 결과와 담당 전문의의 진단이 보험약관에서 정한 진단확정 기준에 부합하는지 검토하고자 하였으며, 이를 위해 별도의 의료자문이 필요하다는 이유로 보험금 지급을 보류하고 있었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 뇌혈관질환진단비 약관상 진단확정 기준 검토

✔ Brain CT 및 Brain MRI/MRA 검사결과 분석

✔ Brain CT Angiography 및 Neck MRA 검사결과 확인

✔ Carotid Ultrasonography상 경동맥 협착 및 플라크 소견 검토

✔ 담당 전문의의 진단 경위 및 의무기록상 진단 일치 여부 확인

✔ 보험회사 의료자문 요청 사유 및 지급보류 쟁점 분석

■ 검토 내용

관련 의무기록과 영상검사 결과를 종합적으로 검토한 결과, 피보험자는 Brain CT와 Brain MRI/MRA 외에도 Brain CT Angiography, Carotid Ultrasonography, Neck MRA 등 복수의 영상검사를 시행한 사실이 확인되었습니다.

특히 Carotid Ultrasonography와 Neck MRA에서 우측 내경동맥 협착 소견이 반복적으로 확인되었으며, Brain CT Angiography와 Carotid Ultrasonography에서는 경동맥 플라크 소견도 확인되었습니다.

이는 특정 검사 하나에서만 이상 소견이 나타난 것이 아니라, 서로 다른 영상검사에서 관련 혈관의 이상 소견이 반복적으로 관찰된 사례였습니다.

또한 담당 전문의는 이러한 영상검사 결과와 환자의 임상증상을 종합적으로 고려하여 I65.2 및 I67.9 진단을 내렸으며, 해당 진단내용은 진단서뿐만 아니라 입퇴원확인서와 관련 의무기록에서도 일관되게 유지되고 있었습니다.

이에 보험약관상 진단확정 기준과 실제 진단 경과를 비교 검토한 결과, 특정 영상검사 결과만으로 진단의 적정성을 판단하기보다는 복수의 검사에서 확인된 객관적인 이상 소견과 담당 전문의의 종합적인 의학적 판단을 함께 고려할 필요가 있다고 판단하였습니다.

이를 근거로 우측 내경동맥 협착 및 경동맥 플라크 소견, 전문의의 진단 경위, 의무기록상 진단의 일관성 등을 정리하여 뇌혈관질환진단비 지급사유에 해당한다는 손해사정의견서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

보험회사는 제출된 손해사정의견서와 관련 의무기록 및 영상검사 결과를 토대로 보험금 지급 여부를 재검토하였습니다.

그 결과 당초 의료자문이 필요하다는 이유로 지급을 보류하였던 뇌혈관질환진단비의 지급을 최종 결정하였습니다.

최종적으로 복수의 영상검사 결과와 담당 전문의의 진단 근거를 종합한 손해사정의견 제출 이후 보험금이 지급되면서 사건이 종결되었습니다.