신경성형술 입원 실손의료비 지급 사례 | 손해사정사 선임권 행사 후 보험금 지급

■ 사건 개요

의뢰인이 지속적인 허리 통증으로 여러 차례 신경차단술과 보존적 치료를 받았으나 증상 호전이 없어 신경성형술을 시행받고 입원 실손의료비를 청구한 사례입니다.

그러나 보험회사에서는 치료의 적정성과 입원 필요성을 확인하기 위한 현장조사를 통보하였으며, 보험금 지급이 보류된 상황이었습니다.

이에 의뢰인은 현장조사 안내를 받은 후 3영업일 이내에 소비자 손해사정사 선임권을 행사하였으며, 보험회사가 선임에 동의하여 별도의 손해사정 비용 부담 없이 독립손해사정사를 통해 업무를 진행하게 되었습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 신경성형술 시행 이후 입원치료의 필요성과 치료의 적정성을 주요 심사 쟁점으로 검토하고 있었습니다.

특히 신경성형술 시행 당시 환자의 상태와 기존 보존적 치료 경과, 시술 이후 증상 및 지속적인 입원 관찰의 필요성 등을 확인하기 위해 현장조사를 진행할 예정이었습니다.

이에 따라 입원 실손의료비 지급 여부에 대한 추가 심사가 이루어지고 있었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 소비자 손해사정사 선임권 행사 및 보험회사 선임 동의 확인

✔ 신경성형술 이전 신경차단술 및 보존적 치료 이력 검토

✔ 추간판탈출증(HNP) 및 디스크 팽윤(Bulging Disc) 영상검사 결과 분석

✔ 신경성형술 시행 전후 통증 정도(VAS) 확인

✔ 입원기록지 및 간호기록지상 환자 상태와 처치 내용 검토

✔ 입원치료의 필요성 및 실손의료비 지급사유 검토

■ 검토 내용

소비자 손해사정사 선임권을 통해 업무를 위임받은 이후 신경성형술 시행 이전부터의 의무기록과 영상검사 결과를 확보하여 검토하였습니다.

의무기록을 확인한 결과 의뢰인은 상당 기간 신경차단술과 체외충격파 치료 등 다양한 보존적 치료를 반복적으로 받았으나 허리 통증이 지속되었던 사실이 확인되었습니다.

이후 추가적인 영상검사에서 추간판탈출증(HNP) 및 디스크 팽윤(Bulging Disc) 소견이 확인되었고, 증상 개선을 위해 신경성형술을 시행하였습니다.

특히 신경성형술 시행 당시 통증 정도를 나타내는 VAS 점수는 8점이었으며, 시술 직후에는 10점으로 극심한 통증을 호소한 사실이 의무기록상 확인되었습니다.

또한 입원기록지와 간호기록지를 검토한 결과, 시술 이후 지속적인 통증 관찰과 의료진의 처치가 이루어진 내용이 확인되었습니다.

이에 기존 보존적 치료 경과, 시술 전후 통증 정도, 입원기간 중 환자 상태 및 의료진의 관찰 내용을 종합적으로 검토하여 신경성형술 이후 입원치료의 필요성이 인정된다는 손해사정의견서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

보험회사는 제출된 손해사정의견서와 관련 의무기록 등을 검토한 후 손해사정서 제출 당일 입원 실손의료비 지급을 결정하였습니다.

손해사정사 선임 이후 현장조사부터 보험금 지급까지 약 2주가 소요되었으며, 의뢰인은 보험회사의 선임 동의를 통해 별도의 손해사정 비용 부담 없이 절차를 진행하였습니다.

최종적으로 소비자 손해사정사 선임권을 행사하여 입원치료의 적정성에 관한 손해사정의견을 제출한 이후 입원 실손의료비가 지급되면서 사건이 종결되었습니다.