진구성 뇌경색(Old Infarctions) 뇌혈관질환진단비 지급 사례

■ 사건 개요

의뢰인이 실신 및 구음장애 증상으로 병원에 내원하여 Brain MRI 및 MRA 검사를 시행한 사례입니다.

검사 결과 Old Infarctions(진구성 뇌경색) 소견이 확인되었으나, 담당의사는 급성 병변이 관찰되지 않는다는 의견을 제시하였습니다.

보험회사에서는 오래된 뇌경색 병변이라는 이유로 보험기간 중 발생한 보험사고인지 문제를 제기하였으며, 이에 대한 손해사정 검토가 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사는 MRI에서 급성 뇌경색이 확인되지 않고 진구성 병변이 관찰되었다는 점을 근거로 뇌혈관질환진단비 지급 여부를 검토하고 있었습니다.

특히 뇌경색증(I63)과 뇌혈관질환의 후유증(I69) 중 어떤 질병분류가 적정한지, 보험계약 이전부터 존재한 질환인지 등이 주요 쟁점이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ MRI 및 MRA 검사결과 분석

✔ 한국표준질병사인분류(KCD) 및 질병코딩지침 검토

✔ 뇌경색증(I63)과 후유증(I69) 분류의 적정성 검토

✔ 보험약관상 뇌혈관질환진단비 지급 기준 확인

✔ 보험계약 이전 의료기록 및 진단 이력 확인

✔ 관련 판례 및 임상증상 종합 검토

■ 검토 내용

의무기록, MRI 검사결과, 한국표준질병사인분류 및 관련 질병코딩지침을 종합적으로 검토하였습니다.

특히 MRI 판독지에 Old Infarctions라는 표현이 기재되었다는 사정만으로 뇌경색증(I63) 진단이 반드시 배제되는지 여부를 검토하였습니다.

또한 보험계약 체결 이전 의료기록을 확인한 결과, 뇌혈관질환으로 진단받거나 치료받은 기록은 확인되지 않았습니다.

해당 보험약관에서도 급성 뇌경색만 보장한다는 별도의 제한 규정은 확인되지 않았습니다.

이에 MRI 검사결과, 임상증상, 과거 의료기록, 질병분류 기준 및 관련 판례를 종합하여 상세불명의 뇌경색증(I63.9)에 따른 뇌혈관질환진단비 지급사유가 인정될 수 있다는 손해사정 의견서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

보험회사는 제출된 손해사정 의견서를 검토한 이후 의료자문 절차를 진행하였습니다.

이후 의료자문 결과와 관련 자료를 종합적으로 검토하여 최종적으로 뇌혈관질환진단비 지급을 결정하였습니다.

그 결과 진구성 뇌경색이라는 이유로 지급 여부에 다툼이 있었던 사건은 보험금 지급 후 종결되었습니다.