하지정맥류 베나실 시술 후 입원 실손보험금 지급 사례 | 의료자문 없이 지급 결정

■ 사건 개요

의뢰인이 하지정맥류 치료를 위해 베나실(VenaSeal) 시술을 시행받고 일정 기간 입원하여 치료와 경과관찰을 받은 후 실손보험금을 청구한 사례입니다.

보험금 심사 과정에서는 단순한 입원 사실이나 병원 체류시간뿐만 아니라 시술 이후 입원치료의 필요성과 적정성에 대한 검토가 필요한 상황이었습니다.

이에 의뢰인은 소비자 손해사정사 선임권을 행사하여 손해사정 업무를 의뢰하였으며, 복수 의료기관의 의무기록과 보험약관 및 관련 판례를 종합적으로 검토하였습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 하지정맥류 베나실 시술 이후 입원치료가 이루어진 경위와 입원의료비 지급요건에 해당하는지가 주요 검토사항이었습니다.

특히 시술 당시 환자의 상태, 입원기간 중 실제 시행된 치료와 처치, 의료진의 지속적인 경과관찰 필요성 등을 확인할 필요가 있었습니다.

또한 하지정맥류 시술 후 입원보험금과 관련된 대법원 판례가 존재하는 만큼, 해당 판례의 사실관계와 본 사건의 실제 시술내용 및 치료 경과를 구분하여 검토할 필요가 있었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 소비자 손해사정사 선임권 행사 및 관련 절차 확인

✔ 하지정맥류 진단 및 기존 치료이력 검토

✔ 베나실(VenaSeal) 시술 경위와 시술기록 분석

✔ 복수 의료기관의 의무기록 및 전체 진료 경과 확인

✔ 입원기간 중 투약, 처치 및 간호기록 검토

✔ 시술 이후 환자 상태와 지속적인 경과관찰 필요성 확인

✔ 하지정맥류 입원보험금 관련 대법원 판례 및 실손보험 약관 검토

■ 검토 내용

소비자 손해사정사 선임권을 통해 업무를 위임받은 이후 복수 의료기관의 관련 의무기록을 확보하여 전체적인 진료 경과를 검토하였습니다.

우선 기존 하지정맥류 진료이력과 베나실 시술 전 환자의 상태, 시술이 이루어진 경위 및 시술 이후 치료 과정을 시간순으로 확인하였습니다.

특히 입퇴원확인서나 병원 체류시간만을 기준으로 판단하지 않고, 실제 입원기간 동안 시행된 투약과 처치내용, 간호기록 및 의료진의 경과관찰 내용을 종합적으로 검토하였습니다.

또한 하지정맥류 입원보험금과 관련된 대법원 2026. 6. 11. 선고 2026다202566 판결의 사실관계를 검토하였습니다.

해당 판결에서는 하지정맥류 치료를 위한 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥절제술 이후 입원보험금 지급 여부가 문제 되었으며, 구체적인 환자 상태와 치료내용 등을 토대로 입원 필요성이 인정되기 어렵다고 판단하였습니다.

이에 본 사건에서는 위 판례에서 문제 된 시술방법 및 치료 경과와 베나실 시술 이후 실제 입원 중 이루어진 치료내용을 구분하여 검토하였습니다.

특히 특정 하지정맥류 시술을 받았다는 사실이나 병원에 머문 시간만으로 입원치료의 적정성을 일률적으로 판단하기보다는, 개별 환자의 상태와 실제 치료기록 및 적용 보험약관을 함께 검토할 필요가 있다고 판단하였습니다.

이를 바탕으로 기존 진료이력, 베나실 시술기록, 입원기간 중 처치 및 관찰 내용, 관련 판례와 보험약관을 종합하여 입원 실손의료비 지급 여부에 관한 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 결과

보험회사는 관련 의무기록과 치료 경과 및 손해사정 검토 내용을 바탕으로 보험금 지급 여부를 심사하였습니다.

그 결과 별도의 의료자문 절차 없이 하지정맥류 베나실 시술 후 입원 관련 실손보험금 지급을 결정하였습니다.

손해사정사 선임 이후 보험금 지급 결정까지는 약 2주가 소요되었습니다.

최종적으로 소비자 손해사정사 선임권을 활용하여 복수 의료기관의 의무기록과 관련 판례 및 보험약관을 종합적으로 검토한 후, 별도의 의료자문 없이 입원 실손보험금 지급이 결정되면서 사건이 종결되었습니다.