관상동맥 협착 50% 미만(I25.1) 허혈성심장질환진단비 손해사 사례

■ 사건 개요

의뢰인이 흉통 증상으로 병원에 내원하여 심장 CT Angiography 검사를 시행한 사례입니다.

검사 결과 관상동맥에 25~49%의 경도 협착(Mild Stenosis)과 죽상경화성 병변이 확인되었으며, 담당의사는 죽상경화성 심장병(I25.1)으로 진단하였습니다.

그러나 보험회사에서는 협착률이 50% 미만으로 의미 있는 관상동맥 협착에 해당하지 않는다는 이유로 허혈성심장질환진단비 지급 여부를 문제 삼고 있었습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 관상동맥 협착률이 50% 미만이라는 점을 근거로 I25.1 진단의 적정성 및 보험금 지급사유 해당 여부를 검토하고 있었습니다.

특히 경도의 관상동맥 협착이 죽상경화성 심장병(I25.1)에 해당하는지, 심근허혈이 확인되지 않은 경우에도 진단이 적정한지 등이 주요 쟁점이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 심장 CT Angiography 검사결과 분석

✔ 관상동맥 협착률 25~49%의 의학적 의미 검토

✔ 한국표준질병사인분류(KCD)상 I25.1 진단의 적정성 확인

✔ CAD-RADS 2.0 및 국내외 진료지침 검토

✔ 약관상 협착률 제한 기준 존재 여부 확인

✔ 관련 판례 및 진료기록감정 결과 검토

■ 검토 내용

심장 CT Angiography 검사결과와 관련 의학자료 및 한국표준질병사인분류를 종합적으로 검토하였습니다.

검사에서 관상동맥의 25~49% 협착과 죽상경화성 병변이 객관적으로 확인되었으며, 담당의사는 이를 근거로 죽상경화성 심장병(I25.1)으로 진단하였습니다.

또한 CAD-RADS 2.0 등 관련 의학적 기준을 검토한 결과, 협착률이 50% 미만이더라도 죽상경화성 관상동맥질환이 존재할 수 있다는 점을 확인하였습니다.

해당 보험약관에서도 협착률이 반드시 50% 이상이어야 한다는 별도의 제한 규정은 확인되지 않았습니다.

이에 담당의사의 진단, CT 검사결과, 질병분류 기준, 관련 판례 및 보험약관을 종합하여 허혈성심장질환진단비 지급사유에 해당한다는 손해사정 의견서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

손해사정 의견서 제출 이후 보험회사들은 관련 자료와 의학적 근거를 재검토하였습니다.

그 결과 의뢰인이 가입한 4건의 보험계약 모두에서 허혈성심장질환진단비 지급이 인정되었습니다.

최종적으로 각 보험회사에서 가입금액 전액을 지급하였으며, 보험금 지급 후 사건이 종결되었습니다.