도수치료 실손보험 현장심사 후 보험금 지급 사례 | 손해사정사 선임권 활용

■ 사건 개요

의뢰인이 경추 통증 등으로 도수치료를 받은 후 실손보험금을 청구하였으나, 보험회사로부터 현장심사 진행 안내를 받은 사례입니다.

보험회사는 도수치료의 필요성과 치료 효과성 등을 추가로 확인하고자 하였으며, 이에 의뢰인은 소비자 손해사정사 선임권을 행사하여 손해사정 업무를 의뢰하였습니다.

보험회사가 손해사정사 선임을 수락함에 따라 별도의 손해사정 비용 부담 없이 독립손해사정사를 통해 업무를 진행하게 되었습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 도수치료가 환자의 상태에 적합한 치료였는지, 실제 치료의 필요성이 있었는지, 반복적인 치료를 통해 객관적인 증상 호전이 확인되었는지 등을 중심으로 심사를 진행하고 있었습니다.

특히 단순히 도수치료를 시행하였다는 사실만으로는 치료의 적정성을 판단하기 어려워, 치료 전후 의무기록에 나타난 환자의 상태와 증상 변화 등을 확인할 필요가 있는 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 소비자 손해사정사 선임권 행사 및 보험회사 선임 수락 여부 확인

✔ 도수치료의 의학적 적응증 및 치료 필요성 검토

✔ 치료기간 전체 의무기록 및 영상자료 분석

✔ 경추 운동범위(ROM) 및 운동제한 변화 확인

✔ 근력검사(MMT) 및 통증 정도(VAS) 비교

✔ 근긴장(Tissue Texture) 및 압통(Tenderness) 변화 분석

■ 검토 내용

손해사정 업무를 수임한 이후 도수치료 기간 전체에 대한 의무기록과 영상자료를 확보하여 검토하였습니다.

특히 치료 전후 경추 운동범위, 근력검사, 통증 정도, 근긴장 및 압통 변화를 비교하여 도수치료의 필요성과 실제 치료 효과가 의무기록상 확인되는지 중점적으로 살펴보았습니다.

의무기록을 비교한 결과 경추 회전범위가 양측 모두 증가하였으며, 신전 및 측굴 범위도 일부 회복된 것으로 확인되었습니다.

또한 초기 의무기록에서 확인되었던 경추 운동제한은 이후 기록에서 소실되었으며, 근력검사(MMT) 역시 굴곡·신전·회전 항목에서 F+ 수준에서 G 수준으로 향상된 사실이 확인되었습니다.

통증 정도를 나타내는 VAS 점수는 4점에서 3점으로 감소하였고, 경부 및 견갑부 주변 근육의 근긴장과 압통 역시 전반적으로 감소하는 양상을 보였습니다.

이러한 치료 전후 기록을 종합적으로 검토한 결과, 도수치료 이후 환자의 운동기능과 통증 등에서 객관적인 호전 소견이 확인된다고 판단하였습니다.

이에 의무기록상 확인되는 치료 전후 변화와 실제 치료 경과를 근거로 도수치료의 필요성 및 효과성에 관한 손해사정의견서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

보험회사는 제출된 손해사정의견서와 관련 의무기록 등을 검토하였습니다.

그 결과 손해사정의견서 제출 약 2주 후 도수치료 관련 실손보험금을 지급하는 것으로 결정하였습니다.

또한 보험회사가 소비자 손해사정사 선임을 수락함에 따라 의뢰인은 별도의 손해사정 비용 부담 없이 절차를 진행할 수 있었습니다.

최종적으로 소비자 손해사정사 선임권을 활용하여 도수치료의 필요성과 객관적인 치료 효과를 입증할 수 있는 자료를 제시한 이후 보험금이 지급되면서 사건이 종결되었습니다.