보상히어로
어떤 상황인가요?
- 상담 무료
- 여러 손해사정사 답변 비교
- 자격 확인된 손해사정사
거절 사유에 따라 볼 곳이 달라요
- 1
«병리 진단이 아니다»
조직검사 결과지·병리 판독지가 약관의 진단 확정 방법에 맞는지
- 2
«보장개시일 전 진단»
조직검사 결과보고일이 언제인지 — 진단서 날짜와 다를 수 있어요
- 3
«일반암이 아니다»
경계성종양·제자리암 등 유사암으로 분류했는지, 약관 분류표 확인
- 4
«알릴 의무 위반»
가입 전 진료 이력을 청약서에 적었는지 — 설계사에게 말한 것만으로는 부족할 수 있어요
이 사건을 해결한 손해사정사
진현제 손해사정사
지산손해사정법인
해결사례 55건 공개
신기원 손해사정사
파도손해사정
해결사례 35건 공개
윤정아 손해사정사
바름손해사정
해결사례 5건 공개
실제로 받은 사례
자주 묻는 질문
암진단비 거절, 진단서에 C코드가 있는데도 안 되나요?
약관이 정한 방법(보통 병리 검사)으로 진단이 확정되지 않았다고 보면 거절될 수 있어요. 병리 결과지와 약관의 진단 확정 조항을 함께 확인해 보세요.
진단서는 보장개시일 뒤에 받았는데 왜 거절인가요?
진단 확정일을 조직검사 결과보고일로 보기 때문이에요. 다른 병원에서 먼저 받은 조직검사 날짜가 보장개시일 전이면 거절될 수 있어요.
거절된 뒤에도 다시 청구할 수 있나요?
추가 자료로 다시 청구하거나 이의를 낼 수 있어요. 보험금 청구권은 3년이 지나면 소멸할 수 있으니 미루지 마세요.
자세한 안내 전체 보기
암 진단비는 진단서에 암 코드가 적혀 있어도 약관이 정한 방법으로 진단이 확정되지 않았거나, 진단 확정일이 보장개시일 전이라면 거절될 수 있어요. 거절 사유가 무엇인지 먼저 확인하고 병리 결과·진료기록으로 다시 따져 보면 받을 수 있는 경우가 있어요.
- 암 진단 확정은 보통 조직검사 같은 병리 결과를 기준으로 봐요 — 진단서만으로는 부족할 수 있어요
- 진단 확정일은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 결과보고일로 보는 경우가 많아요
- 거절 통지서의 사유 문장을 그대로 받아 두고, 약관 정의와 하나씩 맞춰 보세요
거절 뒤 순서
- 1
보험사에 거절 사유를 서면으로 받아 두기
- 2
병원에서 조직검사 결과지·병리 판독지·진료기록 사본 떼기
- 3
약관의 «암의 정의»·«진단 확정»·보장개시일 조항과 맞춰 보기
- 4
다투게 되면 의료자문·이의 제기·금융감독원 분쟁조정 순으로 검토
받을 가능성을 가르는 것
| 다시 받을 여지가 있는 경우 | 다투기 어려운 경우 |
|---|---|
| 병리 결과는 악성인데 보험사가 다른 기준으로 거절 | 병리 결과 자체가 악성이 아닌 경우 |
| 주치의 진단 근거가 진료기록에 자세히 남아 있음 | 조직검사 결과보고일이 보장개시일 전인 경우 |
| 병리 진단이 어려웠던 사정(급작스런 사망 등)이 있음 | 가입 전 진료를 청약서에 알리지 않은 경우 |
진단 확정과 날짜
많은 암보험 약관은 병리과 등 전문의가 조직검사 같은 병리 검사로 진단을 확정하도록 정하고 있어요. 진단서에 암 코드가 있어도 병리 결과가 다르면 거절될 수 있어요. 다만 병리 진단이 어려운 사정이 있으면 임상 진단도 인정될 수 있어요.
금융감독원은 암 진단 확정일을 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서의 결과보고일로 본다고 안내했어요. 이 날짜가 보장개시일 전이면 거절 사유가 돼요. 구체적인 기준은 약관 정의에 따라 달라요.
보상히어로 안내 · 기준
일반적인 안내이며 개별 사건의 결과는 약관·사실관계에 따라 달라요.