아버지(60대)가 갑자기 어지럼증과 두통이 심해 응급실에 가셨고, MRI·MRA 검사 후 신경과에서 «뇌경색»으로 진단받아 일주일 입원하셨어요. 다행히 큰 후유증은 없으세요. 뇌혈관 질환 진단비를 청구했더니, 보험사가 «영상 소견이 경미하고 진단 근거가 부족하다»며 지급을 미루고 추가 서류를 요구해요. 병원에서는 진단서에 질병코드까지 다 적어 줬는데요. - 진단서가 있어도 보험사가 진단을 인정하지 않을 수 있나요? - 어떤 검사 기록이나 소견서를 더 내야 하나요? - 약관상 «뇌혈관 질환»과 «뇌졸중», «뇌경색» 진단비가 다르다고 들었는데, 무엇을 확인해야 할까요?
하승보 손해사정사
다온손해사정 · 암진단비 / 심뇌혈관진단비 / 사망,장해 / 교통사고
보험사에서 1. 초진시 신경학적 결손이 없다 2. 진단서상 임상적 추정이다 3. 판독지상 의증 의심이다 4. 급성이 아닌 열공성 진구성 경색이다 이런 대표적인 사유로 부지급 사유로 안내합니다 우선 보험사가 왜 부지급 했는지 파악을 먼저할 필요가 있습니다 보험사에 부지급 공문 사유서 문서로 받고나서 이에 대한 반박 의견이 필요합니다 뇌경색 I63이 진단되었다면 뇌경색 뇌졸증 뇌혈관질환 모든 담보 보상 가능합니다
오재현 손해사정사
오리온손해사정 · 암 보험금, 교통사고 전문손해사정사
안녕하세요. 이 사안은 진단서보다 MRI 판독지에 '급성' 소견이 어떻게 적혀 있는지, 그리고 진단서 코드가 가입 담보(뇌혈관질환·뇌졸중·뇌경색)의 분류표 범위에 들어가는지에서 결론이 갈립니다. 세 담보는 코드 범위가 다르고, 보험사가 "경미하다"고 할 때는 코드를 다른 쪽으로 보려는 의도가 있는 경우가 많습니다. 보험사가 추가 서류 뒤에 의료자문을 요구할 가능성이 높은데, 이때 어떤 자료를 어떻게 제출하느냐에 따라 결과가 달라지니 동의 전에 검토가 필요합니다. 판독지와 진단서, 가입 증권을 보면 지급 가능성을 판단드릴 수 있습니다.
전태진 손해사정사
더플러스손해사정사무소 · 골절·후유장해·배상책임 손해사정· 5.0 (2)
안녕하세요. 손해사정사 전태진입니다. 진단서와 질병코드는 중요한 자료지만, 그것만으로 보험금 지급을 확정하거나 영상이 경미하다는 이유만으로 지급 불가라고 단정할 수는 없습니다. 먼저 보험사가 어떤 진단 근거를 부족하다고 보는지, 어느 약관 조항을 적용하는지 서면으로 확인하는 것이 좋습니다. 가입하신 뇌혈관질환·뇌졸중·뇌경색 진단비는 특약별 질병분류표와 ‘정의 및 진단확정’ 조항을 각각 비교해야 합니다. 다른 상품의 코드 범위를 그대로 대입하지 말고 가입 당시 약관과 진단 시점에 적용되는 기준을 확인해야 합니다. 보험사 공식 진단특약 약관에도 병력·신경학적 검진과 영상검사 등을 함께 보는 규정이 있으므로 실제 계약의 문구가 중요합니다. 우선 ① 보험증권·해당 특약 약관 ② MRI·MRA 판독지와 영상 ③ 초진·입퇴원 기록 및 진단 근거를 설명한 주치의 소견 ④ 보험사의 추가서류 요구서를 준비해 주세요. 이를 위해 새 검사를 무조건 받을 필요는 없으며, 이미 있는 기록부터 대조하면 됩니다. 손해사정에서는 진단 근거와 특약별 지급 요건이 어디서 엇갈리는지 살펴봅니다. 제 프로필에서 비공개 상담을 신청해 주시면 자료별 확인사항을 정리해 드리겠습니다.
정휘영 손해사정사
상우손해사정 · 신체손해사정사손해액산정.부지급건.진단금.· 5.0 (4)
진료기록을 꼼꼼히 분석후 주치의소견과 더불어 대응이 필요합니다
이름 없이 «익명» 으로 보여요. 연락처·외부 링크는 넣을 수 없어요.
내 사건에 맞는 손해사정사를 직접 찾아볼 수도 있어요
손해사정사 찾기
보상히어로