허혈성심장질환 진단비 2개 보험회사 지급 사례 | 심장CT 검사 및 진단 적정성 검토

■ 사건 개요

의뢰인이 연초 심장 관련 검사를 시행한 이후 경과를 관찰하던 중, 9월경 추가적인 심장CT 검사를 받고 허혈성심장질환 관련 진단을 받은 사례입니다.

이후 의뢰인은 가입되어 있던 2개 보험회사에 허혈성심장질환 진단비를 청구하였습니다.

본 사건에서는 초기 검사와 추가 심장CT 검사결과, 담당 의료진의 진단내용 및 보험약관상 보장범위를 종합적으로 확인할 필요가 있어 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 보험회사 진행 상황

의뢰인은 2개 보험회사에 허혈성심장질환 진단비를 청구한 상태였으며, 각 보험계약에서 정한 진단확정 기준과 보장범위에 해당하는지가 주요 검토사항이었습니다.

특히 연초 시행된 검사와 9월 추가로 시행된 심장CT 검사결과, 관상동맥의 상태 및 협착 소견이 최종 진단과 어떠한 관련이 있는지 확인할 필요가 있었습니다.

또한 보험회사별 가입 약관에 따라 허혈성심장질환 진단비 지급사유가 성립하는지도 함께 검토하였습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 허혈성심장질환 진단명 및 질병분류코드 확인

✔ 연초 시행된 심장 관련 검사결과 검토

✔ 9월 추가 시행된 심장CT 검사결과 분석

✔ 관상동맥 상태 및 협착 관련 검사소견 확인

✔ 초기 검사부터 최종 진단까지의 진료 경과 검토

✔ 2개 보험계약의 허혈성심장질환 보장범위 및 진단확정 기준 확인

■ 검토 내용

관련 의무기록과 검사자료를 확보하여 연초에 시행된 심장 관련 검사부터 9월 추가 심장CT 검사 및 최종 진단에 이르기까지의 진료 경과를 종합적으로 검토하였습니다.

특히 초기 검사 당시의 소견과 추가 검사가 이루어진 경위, 심장CT에서 확인된 관상동맥의 상태 및 협착 관련 소견을 중점적으로 살펴보았습니다.

또한 담당 의료진이 해당 검사결과를 바탕으로 어떠한 진단을 내렸는지 확인하고, 검사결과와 최종 진단내용 사이의 관련성을 의무기록을 통해 검토하였습니다.

허혈성심장질환 진단비는 단순히 진단서에 특정 질병명이 기재되어 있다는 사실만으로 판단하기보다 실제 검사결과와 진단 경위 및 보험약관을 함께 확인할 필요가 있습니다.

이에 특정 검사수치나 협착률만을 기준으로 판단하지 않고, 전체 진료 경과와 심장CT 검사소견 및 담당 의료진의 최종 진단을 종합적으로 검토하였습니다.

아울러 의뢰인이 가입한 2개 보험계약의 약관을 각각 확인하여 최종 진단이 허혈성심장질환 보장범위와 진단확정 기준에 해당하는지 검토하였습니다.

이를 바탕으로 관련 의료자료와 보험약관을 종합하여 허혈성심장질환 진단비 지급 여부에 관한 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 결과

관련 검사자료와 의무기록, 최종 진단내용 및 각 보험계약의 약관을 종합적으로 검토한 결과, 의뢰인이 가입한 2개 보험회사 모두에서 허혈성심장질환 진단비 지급이 인정되었습니다.

최종적으로 2개 보험회사에서 각각 허혈성심장질환 진단비가 지급되었으며, 보험금 지급을 확인한 후 사건이 종결되었습니다.