뇌소혈관질환(R/O Small Vessel Disease) 진단비 지급 사례 | 의료자문 후 보험금 지급

■ 사건 개요

30대 후반의 의뢰인이 두통 등의 증상으로 2026년 7월경 Brain MRI 및 MRA 검사를 시행한 후 뇌혈관질환 진단비를 청구한 사례입니다.

검사 결과 두개강 내 주요 동맥에서 유의한 협착이나 폐색성 병변 등은 확인되지 않았으나, Brain MRI 판독지에는 R/O Small Vessel Disease(뇌소혈관질환 의증) 소견이 기재되어 있었습니다.

이후 담당의사는 영상검사 결과와 임상소견 등을 종합하여 진단서상 뇌혈관질환을 최종진단으로 기재하였습니다.

그러나 보험회사에서는 최초 영상판독지에 R/O라는 표현이 기재되어 있다는 이유로 진단확정의 적정성을 문제 삼았으며, 이에 관련 의무기록과 추가 소견서 등을 검토하여 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 Brain MRI 판독지에 기재된 R/O Small Vessel Disease 소견이 뇌혈관질환의 확정진단을 뒷받침할 수 있는지 검토하고 있었습니다.

특히 R/O는 특정 질환의 가능성을 감별할 필요가 있다는 의미로 사용되는 표현이므로, 해당 소견만으로 확정진단을 인정하기 어렵다는 취지의 의견을 제시하였습니다.

이에 따라 최초 MRI 판독소견과 담당의사의 최종진단 사이의 관계 및 보험약관상 진단확정 요건 충족 여부가 주요 쟁점이 되었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ Brain MRI 및 MRA 검사결과 분석

✔ R/O Small Vessel Disease 소견의 의학적 의미 검토

✔ 영상판독 소견과 담당의사의 최종진단 비교

✔ 담당의사의 추가 소견서 및 진단 근거 확인

✔ 두통의 원인과 뇌소혈관질환 영상소견의 구분 검토

✔ 고혈압 등 혈관성 위험요인 및 전체 의무기록 확인

✔ 보험약관상 뇌혈관질환 진단확정 기준 검토

■ 검토 내용

관련 의무기록과 Brain MRI/MRA 검사결과 및 담당의사의 추가 소견서를 종합적으로 검토하였습니다.

최초 MRI 판독지에는 R/O Small Vessel Disease라는 표현이 기재되어 있었으나, 이후 담당의사는 영상검사 결과와 임상소견을 종합하여 뇌혈관질환을 최종진단으로 기재한 사실이 확인되었습니다.

특히 담당의사가 작성한 추가 소견서에는 “Brain MRI에서 cerebral small vessel disease 소견 보임”이라는 내용이 별도로 기재되어 있었습니다.

또한 담당의사는 환자가 호소한 두통에 대해서는 긴장형 두통(Tension Type Headache)으로 판단하고 보존적 치료를 권유하였습니다.

이에 두통의 원인에 관한 의학적 판단과 MRI에서 관찰된 뇌소혈관질환 관련 영상소견을 구분하여 검토하였습니다.

특히 두통의 직접적인 원인이 확인되지 않았다는 사정만으로 MRI에서 별도로 관찰된 뇌소혈관질환 관련 소견까지 부정하기는 어렵다고 판단하였습니다.

또한 의무기록상 고혈압 등 혈관성 위험요인이 확인되었으나, 이러한 위험요인 자체가 뇌소혈관질환의 확정진단을 의미하는 것은 아니므로 보조적인 참고자료로 검토하였습니다.

이에 최초 영상판독지의 R/O 표현만으로 진단의 적정성을 판단하기보다는 객관적인 MRI 검사결과, 담당의사의 최종진단, 추가 소견서 및 전체 진료경과를 종합적으로 검토할 필요가 있다는 손해사정의견을 정리하였습니다.

■ 결과

보험회사는 최초 MRI 판독소견과 담당의사의 최종진단 사이의 진단확정 여부를 확인하기 위해 대한의사협회 의료자문 절차를 진행하였습니다.

이후 의료자문 결과와 관련 의무기록 등을 종합적으로 검토하여 최종적으로 뇌혈관질환 진단비 지급을 결정하였습니다.

그 결과 Brain MRI 판독지에 R/O Small Vessel Disease 소견이 기재되어 진단확정 여부에 다툼이 있었던 사건은 담당의사의 추가 소견과 객관적인 검사자료 검토 및 의료자문 절차를 거쳐 보험금 지급으로 종결되었습니다.