신경성형술 입원 실손보험금 손해사정사 선임권 과거 신경차단술 치료이력 및 간호기록 검토

■ 사건 개요

의뢰인이 척추 관련 통증으로 과거 신경차단술 등의 치료를 받았으나, 이후에도 통증이 반복되어 추가적인 치료와 신경성형술을 시행받은 사례입니다.

신경성형술 이후 일정 기간 입원하여 치료와 경과관찰을 받고 실손보험금을 청구하였으나, 보험금 심사 과정에서 과거 치료이력과 이번 신경성형술 및 입원치료의 적정성에 대한 추가 검토가 필요한 상황이었습니다.

이에 의뢰인은 소비자 손해사정사 선임권을 행사하여 손해사정 업무를 의뢰하였으며, 과거 치료기록부터 입원기간 중 의무기록까지 종합적으로 검토하였습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 신경성형술 시행 이전의 치료이력과 이번 시술 및 입원치료 사이의 관련성을 주요 검토사항으로 확인하고 있었습니다.

특히 과거 신경차단술 이후 증상의 변화, 추가 치료가 이루어진 경위, 신경성형술 시행의 필요성 및 입원기간 중 실제 치료내용 등이 주요 쟁점이었습니다.

이에 따라 기존 치료부터 이번 신경성형술까지의 진료 경과와 입원치료의 적정성을 관련 의무기록을 통해 확인할 필요가 있었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 소비자 손해사정사 선임권 행사 및 관련 절차 확인

✔ 과거 신경차단술 시행 시기 및 치료이력 검토

✔ 기존 치료 이후 통증 재발 및 증상 변화 확인

✔ 신경성형술 시행 경위 및 치료 과정 분석

✔ 시술 전후 환자 상태와 입원치료 경과 검토

✔ 간호기록지상 투약, 처치 및 경과관찰 내용 확인

✔ 실손의료보험 약관상 입원의료비 지급요건 검토

■ 검토 내용

소비자 손해사정사 선임권을 통해 업무를 위임받은 이후 과거 신경차단술 치료기록부터 이번 신경성형술 시행 및 입원치료에 이르기까지의 의무기록을 종합적으로 검토하였습니다.

우선 과거 신경차단술이 시행된 시기와 치료내용, 기존 치료 이후의 증상 변화 및 추가 진료과정을 시간순으로 확인하였습니다.

의무기록을 검토한 결과 기존 치료 이후에도 통증과 관련된 진료가 이어졌으며, 이후 증상이 반복되는 과정에서 추가 치료와 신경성형술이 시행된 사실이 확인되었습니다.

특히 과거 동일 부위에 대한 치료이력이 있다는 사실만으로 이번 시술의 필요성을 판단하기보다, 기존 치료 이후의 경과와 추가 치료가 이루어진 의학적 배경을 함께 검토하였습니다.

또한 입원기간 중 작성된 간호기록지를 중심으로 시술 전후 환자의 상태, 증상 호소, 투약 및 처치내용, 의료진의 경과관찰 기록 등을 확인하였습니다.

신경성형술 이후 입원치료의 적정성은 단순한 입퇴원 사실만으로 판단하기 어려우므로, 실제 입원기간 동안 어떠한 치료와 관찰이 이루어졌는지 관련 의료기록을 통해 검토하였습니다.

이에 과거 치료이력과 증상 변화, 신경성형술 시행 경위, 입원 중 실제 치료내용 및 보험약관을 종합하여 입원 실손의료비 지급 여부에 관한 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 결과

보험회사는 관련 의무기록과 치료 경과 등을 검토하였으며, 최종적으로 신경성형술 이후 입원치료에 대한 실손보험금 지급이 이루어졌습니다.

손해사정 업무 수임 이후 약 1주일 이내에 보상 절차가 마무리되었습니다.

최종적으로 소비자 손해사정사 선임권을 활용하여 과거 신경차단술 치료이력과 간호기록 등 전체적인 의료자료를 검토한 후 입원 실손보험금이 지급되면서 사건이 종결되었습니다.