놀이터에서 넘어져 우측 팔꿈치 요골두 골절, 후유장해보험금 270만원 지급 사례 - 전태진 손해사정사

2023년 4월 28일, A씨는 놀이터에서 자녀와 함께 시간을 보내던 중 아이에게 밀려 넘어지면서 오른쪽 팔꿈치를 바닥에 부딪혔습니다.

병원 검사 결과 우측 팔꿈치 요골두 골절로 진단됐으며, 골절 부위를 맞추고 금속으로 고정하는 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행했습니다.

수술 후 통원치료와 재활치료를 이어갔지만, 오른쪽 팔꿈치가 완전히 펴지거나 굽혀지지 않는 운동제한과 통증이 남았습니다. 물건을 들거나 팔을 사용하는 일상적인 동작에서도 불편이 지속됐습니다.

요골두는 팔꿈치관절을 구성하는 주요 부위로, 골절이 발생하면 팔꿈치를 굽히고 펴는 동작뿐 아니라 손바닥을 위아래로 돌리는 회전운동에도 제한이 생길 수 있습니다.

골절이 유합되고 수술이 끝났더라도 관절 유착이나 구축이 남으면 후유장해보험금 청구를 검토할 수 있습니다.

다만 수술을 받았다는 사실만으로 후유장해가 인정되는 것은 아닙니다. 충분한 치료 이후에도 관절 운동범위가 약관에서 정한 수준 이상 제한돼 있는지를 객관적으로 측정해야 합니다.

A씨는 상해로 인한 후유장해가 발생하면 장해지급률에 따라 보험금을 지급하는 상해보험에 가입돼 있었습니다.

해당 계약은 치료가 끝난 이후 신체에 영구적인 기능 손실이 남은 경우, 가입 당시 장해분류표에서 정한 지급률을 후유장해 가입금액에 적용하는 방식이었습니다.

A씨의 오른쪽 팔꿈치에는 굴곡구축과 관절 운동범위 감소가 남아 있었으며, 장해진단상 ‘한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’에 해당하는 지급률 5%로 평가됐습니다.

후유장해 가입금액은 9,000만원이었으며, 장해진단상 지급률 5%를 적용한 청구 가능 금액은 450만원이었습니다.

그러나 보험사는 팔꿈치의 실제 운동범위, 향후 재활을 통한 호전 가능성, 장해의 영구성 등을 추가로 검토하며 진단된 장해 정도를 그대로 인정하기 어렵다는 입장을 제시했습니다.

A씨 측에서는 수술기록과 치료 경과, 관절 운동범위 측정 결과 및 장해진단서를 근거로 사고 이후 남은 팔꿈치 기능장해를 주장했습니다.

약 2개월간 장해 인정 범위를 두고 협의를 진행한 끝에 최종 270만원의 상해후유장해보험금을 지급받고 사건을 마무리했습니다.

수술 직후에는 통증이나 부종으로 운동범위가 일시적으로 줄어들 수 있으므로, 상태가 어느 정도 고정된 이후 장해평가를 진행해야 합니다.

팔꿈치를 굽히고 펴는 운동뿐 아니라 아래팔을 안쪽과 바깥쪽으로 돌리는 회전운동 제한도 함께 확인할 필요가 있습니다.

초진기록지, 수술기록지, 치료 전후 영상자료, 재활치료 기록과 관절 운동범위 측정자료를 함께 제출해야 장해 상태를 구체적으로 설명할 수 있습니다.

보험 가입 시기에 따라 팔꿈치 관절장해의 명칭과 지급률, 운동범위 기준이 달라질 수 있으므로 해당 계약의 장해분류표를 확인해야 합니다.

팔꿈치 골절은 뼈가 정상적으로 붙더라도 관절 구축과 운동제한이 남을 수 있습니다.

특히 요골두 골절로 수술을 받은 뒤 팔꿈치가 완전히 펴지지 않거나 굽혀지지 않는다면 치료비 청구로 끝내지 말고 개인보험의 후유장해 담보를 확인할 필요가 있습니다.

후유장해 진단서에 지급률이 기재돼 있더라도 보험사가 이를 그대로 인정하는 것은 아니며, 장해의 객관성이나 영구성을 두고 추가 심사가 이루어질 수 있습니다.

본 사례의 최종 보험금은 치료 후 남은 팔꿈치 운동제한, 장해진단 내용, 보험사의 심사 결과와 협의 내용을 반영해 결정됐습니다.