유사암 3회차 수술비 지급거절 후 보험금 지급 사례 | 직접 치료 목적 인정

■ 사건 개요

의뢰인이 유사암 진단을 받고 총 3차례 수술적 치료를 시행한 후 유사암 수술비를 청구한 사례입니다.

1회차와 2회차 수술에 대해서는 보험회사에서 정상적으로 보험금을 지급하였으나, 3회차 수술부터는 수술의 필요성과 직접 치료 목적 여부를 문제 삼아 보험금 지급을 거절하였습니다.

이에 의뢰인은 보험금 지급거절 이후 손해사정을 의뢰하였으며, 관련 의무기록과 보험약관을 검토하여 손해사정 업무를 진행하였습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 앞선 2회의 수술을 통해 유사암에 대한 치료가 충분히 이루어졌다고 판단하고 있었습니다.

특히 3회차 수술 이후 확인된 조직검사 결과 등을 근거로 해당 수술을 유사암의 직접적인 치료를 목적으로 시행한 수술로 인정하기 어렵다는 입장이었습니다.

이에 따라 1·2회차 수술비는 지급되었으나 3회차 수술비는 부지급된 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 유사암 수술비 약관상 직접 치료 목적의 수술 해당 여부 검토

✔ 1·2·3회차 수술 경위 및 전체 치료 과정 분석

✔ 3회차 수술 전후 조직검사 및 병리보고서 검토

✔ 담당 주치의의 진단 및 추가 수술 필요성 확인

✔ 유사암 진단코드 유지 여부와 처방내역 분석

✔ 보험회사 부지급 사유 및 약관상 지급요건 검토

■ 검토 내용

관련 의무기록과 보험약관을 종합적으로 검토한 결과, 해당 약관에서는 제자리암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술을 보험금 지급사유로 규정하고 있었습니다.

그러나 수술 이후 조직검사에서 반드시 특정 병변이 확인되어야 한다는 별도의 지급요건은 확인되지 않았습니다.

이에 3회차 수술의 조직검사 결과뿐만 아니라 기존 유사암 진단 경위, 앞선 수술 내용, 수술 당시 환자의 상태, 담당의사의 치료계획 및 수술 전후 진료기록을 함께 검토하였습니다.

특히 담당 주치의가 3회차 수술 이후에도 기존 유사암 진단코드를 지속적으로 유지하고 있었으며, 환자의 상태에 따라 4회차 수술까지 고려하고 있었다는 점을 확인하였습니다.

이러한 사정을 종합할 때 기존 2회의 수술만으로 유사암에 대한 치료가 완전히 종결되었다고 단정하기 어렵다고 판단하였습니다.

또한 수술의 직접 치료 목적 여부는 최종 조직검사 결과만으로 판단하기보다 수술 당시의 진단, 의료진의 의학적 판단 및 전체 치료 경과를 함께 고려할 필요가 있다고 보았습니다.

이에 보험약관의 지급요건과 실제 치료기록을 근거로 3회차 수술 역시 유사암의 직접적인 치료를 목적으로 시행된 수술에 해당한다는 손해사정의견서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

보험회사는 제출된 손해사정의견서와 관련 자료를 검토하였습니다.

그 결과 별도의 추가 의료자문 없이 기존에 부지급하였던 3회차 유사암 수술비를 지급하였습니다.

최종적으로 조직검사 결과 및 수술의 직접 치료 목적 여부를 이유로 지급이 거절되었던 사건은 손해사정의견서 제출 이후 보험금 지급으로 종결되었습니다.