위선종 D13.1 보험금 지급거절, 조직검사 결과지 확인후 성공사례

위내시경 검사에서 발견된 선종을 제거한 후 보험금을 청구했지만, D13.1이라는 질병코드를 이유로 지급을 거절당하는 사례가 있습니다.

D13.1은 위의 양성 신생물에 해당하기 때문에 일반적으로 제자리암 진단비 지급대상에서 제외됩니다.

하지만 조직검사 결과에서 고도이형성(High-grade dysplasia)이 확인되었다면 추가적인 검토가 필요할 수 있습니다.

① 보험사가 지급을 거절하는 이유

보험사는 진단서에 기재된 D13.1이 양성종양에 해당하고, 제자리암의 질병분류인 D00~D09에 포함되지 않는다는 이유로 지급을 거절할 수 있습니다.

그러나 보험금 지급 여부를 판단할 때에는 진단서의 질병코드뿐 아니라 병리조직검사 결과와 보험약관을 함께 살펴봐야 합니다.

② 고도이형성 선종이 중요한 이유

고도이형성은 세포의 비정상적인 변화가 심하게 나타난 상태로, 침윤성 암과는 구별됩니다.

특히 위선종에서 고도이형성이 확인되었다면 병리학적 진단기준과 질병분류에 따라 제자리암 해당 여부가 쟁점이 될 수 있습니다.

다만 고도이형성이 확인되었다고 해서 무조건 제자리암으로 인정되는 것은 아닙니다.

가입 당시 약관과 적용되는 질병분류 기준을 확인해야 합니다.

③ 질병코드를 변경해야만 보험금을 받을까?

보험사에서 제자리암 진단코드로 변경해 오라고 안내하는 경우도 있습니다.

그러나 의학적 근거 없이 보험금 청구만을 목적으로 진단코드를 변경하는 것은 적절하지 않습니다.

따라서 기존 D13.1 진단을 유지하더라도 병리검사 결과, 보험약관, 관련 판례 등을 검토하여 지급 가능성을 판단할 필요가 있습니다.

④ 보험금 지급거절 후 대응방법

위선종 고도이형성으로 진단받았다면 다음 사항을 확인하는 것이 중요합니다.

• 병리조직검사 결과지의 정확한 진단명
• 보험 가입 당시 약관 및 질병분류 기준
• 제자리암 진단확정 관련 약관 내용
• 보험사의 구체적인 지급거절 사유

단순히 D13.1이라는 질병코드만으로 보험금 지급 가능성을 포기하기보다는 의학적 자료와 약관을 종합적으로 검토하는 것이 좋습니다.

위선종 D13.1 고도이형성 보험금 지급거절 무료상담

손해사정사를 통해 조직검사 결과와 보험약관을 검토하고 제자리암 진단비 청구 가능성을 확인해 보시기 바랍니다.

※ 보험금 지급 여부는 병리진단 내용과 개별 보험약관에 따라 달라질 수 있습니다.