질병후유장해 80% 이상 보험금 지급거절, 1억 2,000만원 보상사례

질병후유장해 80% 이상 담보는 약관에서 정한 장해상태에 해당하면 가입금액을 지급하는 보험입니다.

다만 여러 질병이나 합병증으로 장해가 발생한 경우, 동일 질병 여부를 둘러싼 보험금 분쟁이 발생할 수 있습니다.

1. 질병후유장해 보험금 지급거절 사례

피보험자는 오랜 당뇨병으로 만성신부전에 따른 신장투석과 당뇨족으로 발가락 4개를 절단한 상태였습니다.

그러나 보험사는 두 장해가 동일한 질병에서 발생한 것으로 인정하기 어렵다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 손해사정 및 분쟁 대응

보험사의 부지급 결정문과 가입 당시 약관을 검토하고, 당뇨병과 각 합병증 사이의 의학적 인과관계를 확인하였습니다.

• 동일 질병에 관한 약관 해석
• 관련 판례 및 분쟁조정사례 검토
• 주치의 소견서 등 의학적 근거 확보
• 손해사정서 작성 및 보험금 재청구

3. 최종 보험금 지급 결과

1년 이상 지급되지 않았던 보험금에 대해 손해사정을 진행하였으며, 약 6개월간의 분쟁 끝에 지급이 결정되었습니다.

최종 지급보험금 : 약 1억 2,000만원 전액

4. 마치며

질병후유장해 보험금은 장해율뿐 아니라 질병 간 인과관계와 약관의 지급조건을 어떻게 판단하는지가 중요합니다.

보험사의 부지급 결정이 반드시 최종 결과는 아니므로 객관적인 근거를 바탕으로 재검토할 필요가 있습니다.

질병후유장해 80% 이상 보험금 지급거절 및 보험금 분쟁 관련 손해사정사 무료상담이 가능합니다.