풋살 경기 중 전방십자인대 파열, 개인보험 후유장해보험금 500만원 지급 사례 - 전태진 손해사정사

2022년 3월 27일, A씨는 서울 도봉구 소재 체육공원에서 풋살 경기를 하던 중 혼자 넘어지면서 오른쪽 무릎을 다쳤습니다.

병원 검사 결과 우측 전방십자인대 파열과 내·외측 반월상연골판 파열로 진단됐습니다.

A씨는 이후 대학병원에서 입원 및 수술치료를 받았으며, 퇴원 후에도 재활과 통원치료를 이어갔습니다.

충분한 치료를 받았음에도 무릎 통증과 불안정성이 남아 계단을 오르내리거나 방향을 전환하는 동작, 운동 및 일상생활에 불편을 겪었습니다.

풋살 경기 중 다른 사람과 충돌하지 않고 혼자 넘어졌더라도, 갑작스럽고 우연한 외부 사고로 신체를 다쳤다면 개인 상해보험의 보상 대상이 될 수 있습니다.

본 사고는 운동 중 예기치 않게 넘어져 무릎 인대와 연골판이 파열된 사고로, 약관상 상해사고의 요건을 충족하는 것으로 판단됐습니다.

고의사고나 약관상 면책사유도 확인되지 않아 치료 이후 남은 무릎 후유장해에 대해 보험금 청구를 진행했습니다.

전방십자인대는 무릎이 앞쪽으로 밀리거나 회전할 때 관절의 안정성을 유지하는 역할을 합니다.

파열된 인대를 수술로 재건하더라도 모든 환자가 사고 이전 상태로 완전히 회복되는 것은 아닙니다. 치료 이후에도 무릎의 흔들림, 통증, 근력저하 또는 운동기능 제한이 남을 수 있습니다.

다만 전방십자인대 수술을 받았다는 사실만으로 후유장해보험금이 자동 지급되는 것은 아닙니다.

치료가 충분히 진행된 이후에도 정상 측 무릎과 비교해 객관적인 불안정성이 남아 있는지, 무릎관절 기능에 지속적인 제한이 있는지를 확인해야 합니다.

본 사례에서는 의무기록과 영상검사, 수술 및 재활 경과와 치료 후 남은 무릎 상태를 검토해 약관상 장해 해당 여부를 평가했습니다.

A씨가 가입한 보험은 신체 부위별 장해 정도에 따라 정해진 지급률을 후유장해 가입금액에 곱해 보험금을 지급하는 계약이었습니다.

치료 후 남은 우측 무릎의 기능장해는 약관상 ‘한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’에 해당하는 것으로 평가됐습니다.

이에 따라 후유장해 지급률 5%를 적용했습니다.

보험 가입 시기와 상품에 따라 장해분류표의 문구와 평가방법이 달라질 수 있으므로, 현재 판매되는 보험의 기준이 아니라 사고 당시 계약에 적용되는 약관을 확인해야 합니다.

A씨의 상해후유장해 가입금액은 1억원이었습니다.

보험금은 가입금액에 약관상 장해지급률을 적용해 다음과 같이 산정했습니다.

100,000,000원 × 5% = 5,000,000원

보험사는 사고 경위, 진단 및 수술 내용, 치료기간, 장해진단 시점과 무릎의 객관적인 기능상태 등을 심사했습니다.

관련 의료자료와 장해평가 내용을 제출한 결과, 후유장해 지급률 5%가 인정돼 최종 500만원의 보험금이 지급됐습니다.

다른 사람과 충돌하지 않았더라도 우연한 외부 사고로 부상을 입었다면 개인보험의 상해 담보가 적용될 수 있습니다.

수술이 성공적으로 끝났더라도 무릎 불안정성이나 기능제한이 남았다면 후유장해보험금을 별도로 검토할 필요가 있습니다.

재활치료 중에는 무릎 상태가 계속 변할 수 있으므로, 증상이 어느 정도 고정된 이후 객관적인 검사와 진찰을 통해 장해 여부를 판단해야 합니다.

같은 전방십자인대 파열이라도 보험 가입 시기, 장해분류표와 가입금액에 따라 보험금 지급 여부와 금액이 달라질 수 있습니다.

전방십자인대 파열과 함께 반월상연골판이 손상된 경우 무릎 통증과 기능 저하에 영향을 줄 수 있으므로, 수술기록과 치료 후 상태를 함께 검토해야 합니다.

본 사례의 장해지급률과 보험금은 해당 보험약관, 치료 후 남은 무릎 상태 및 가입금액을 기준으로 결정된 것으로, 동일한 진단이라도 실제 지급 결과는 달라질 수 있습니다.