질병후유장해 보험금 지급거절, 2,000만 원 보상받은 실제 사례

질병후유장해 보험금을 청구했지만 보험사에서 '동일한 질병이 아니다'라는 이유로 지급을 거절하는 경우가 있습니다.

이번 사례는 양쪽 난소를 절제한 후 질병후유장해 보험금 지급을 거절당했지만, 손해사정을 통해 2,000만 원 전액을 지급받은 사례입니다.

① 난소절제술 후 보험금 청구

피보험자는 난소낭종으로 치료받던 중 양측 난소난관 절제술을 시행하였습니다.

가입한 질병후유장해 3% 이상 담보의 보험가입금액은 4,000만 원이었으며, 해당 약관에서는 양쪽 난소를 모두 잃은 경우 장해지급률 50%를 인정하고 있었습니다.

이에 따라 2,000만 원의 보험금을 청구하였습니다.

② 보험사는 왜 지급을 거절했을까?

보험사는 조직검사에서 좌측 난소는 양성 낭성 병변, 우측 난소는 섬유종으로 확인되었다는 점을 문제 삼았습니다.

양쪽 난소의 질병이 서로 다르기 때문에 약관에서 정한 '동일한 질병으로 인한 장해'에 해당하지 않는다는 이유였습니다.

③ 손해사정 진행과 결과

보험금 지급거절 이후 의무기록과 약관을 검토하고 손해사정서를 제출하였습니다.

핵심은 양쪽 난소의 병리진단이 다르다는 사실만으로 동일한 질병에 따른 장해를 부정할 수 있는지에 관한 문제였습니다.

관련 판례와 약관 해석의 원칙, 주치의의 의학적 소견 등을 근거로 지급의 타당성을 주장하였습니다.

이후 약 2개월간 보험사의 추가 검토가 진행되었으며, 최종적으로 보험금 지급이 승인되었습니다.

최종 지급보험금 : 2,000만 원 (가입금액 4,000만 원 × 장해지급률 50%)

④ 보험금 지급거절, 그대로 받아들여야 할까?

보험사의 지급거절이 모두 잘못된 것은 아닙니다. 하지만 약관 해석에 따라 지급 여부가 달라질 수 있는 사안이라면 추가 검토가 필요합니다.

특히 질병후유장해 3%·50%·80% 이상 보험금은 장해상태뿐 아니라 질병의 원인과 약관상 지급요건을 함께 확인해야 합니다.

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보험사의 부지급 사유가 적정한지 손해사정사를 통해 확인해 보시기 바랍니다.

※ 실제 지급사례이며 보험약관과 개별 사안에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.