허리 신경성형술 2박 3일 입원보험금 지급 사례 | 현장심사 및 의료자문 요청 후 지급

■ 사건 개요

의뢰인이 허리 통증으로 신경성형술을 시행받고 2박 3일간 입원치료를 받은 후 실손보험금을 청구한 사례입니다.

그러나 보험회사에서는 입원치료의 적정성 등을 확인하기 위한 현장심사를 통보하였으며, 의뢰인은 현장심사 통보 이후 손해사정을 의뢰하였습니다.

이에 소비자 손해사정사 선임권을 활용하여 손해사정 업무를 진행하게 되었습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사에서는 신경성형술 이후 시행된 2박 3일 입원치료의 필요성과 적정성을 확인하기 위해 현장심사를 진행하고자 하였습니다.

특히 실제 입원치료가 필요한 환자 상태였는지, 입원기간 동안 의료진의 지속적인 관찰과 처치가 이루어졌는지 등이 주요 심사 쟁점이었습니다.

이후 보험회사는 추가 의료자문을 요청하였으며, 관련 검토를 거쳐 의료자문동의서까지 제출한 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 소비자 손해사정사 선임권 행사 및 관련 절차 확인

✔ 신경성형술 시행 경위 및 입원치료 필요성 검토

✔ 입원기록지 및 간호기록지 분석

✔ 시술 전후 환자 상태와 통증 및 치료 경과 확인

✔ 입원기간 중 의료진의 관찰, 투약 및 처치 내용 검토

✔ 보험회사 현장심사 및 의료자문 요청사항 분석

■ 검토 내용

소비자 손해사정사 선임권을 통해 업무를 위임받은 이후 부산에서 의뢰인과 직접 면담을 진행하였습니다.

면담 과정에서 허리 통증으로 치료받게 된 경위, 신경성형술 시행 과정, 입원 당시 증상 및 시술 이후 상태 등을 확인하였습니다.

이후 의료기관의 의무기록을 확보하여 입원기록지와 간호기록지를 중심으로 실제 입원치료 경과를 검토하였습니다.

특히 시술 전후 환자의 상태, 통증 호소, 의료진의 관찰 내용, 투약 및 처치 내역, 입원기간 중 경과 등을 종합적으로 분석하였습니다.

신경성형술을 시행하였다는 사실이나 입원기간이 2박 3일이라는 사정만으로 입원 필요성을 일률적으로 판단하기 어렵다는 점에 주목하였습니다.

이에 실제 의무기록에 나타난 환자의 상태와 치료 경과를 근거로 입원치료의 필요성과 적정성에 관한 손해사정의견서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

또한 보험회사의 추가 의료자문 요청에 대해서도 관련 내용을 검토한 후 의료자문동의서를 제출하였습니다.

■ 결과

보험회사는 제출된 의무기록과 손해사정의견 등을 종합적으로 검토하였습니다.

그 결과 당초 요청하였던 별도의 의료자문을 실제로 진행하지 않고 입원보험금 지급을 결정하였습니다.

최종적으로 소비자 손해사정사 선임권을 활용하여 현장심사에 대응하고, 입원치료의 적정성에 관한 손해사정의견을 제출한 이후 보험금이 지급되면서 사건이 종결되었습니다.