고등학교 체력검사 중 전방십자인대 파열, 후유장해보험금 100만원 지급 사례 - 전태진 손해사정사

2023년 7월 3일, 고등학생 A씨는 학교에서 기초체력검사를 받던 중 착지 과정에서 왼쪽 무릎이 뒤틀리는 사고를 당했습니다.

병원 검사 결과 좌측 전방십자인대 파열과 내·외측 반월상연골판 파열로 진단됐습니다.

A씨는 2023년 7월 9일부터 7월 24일까지 입원해 수술 및 치료를 받았고, 퇴원 후에도 재활치료를 이어갔습니다.

그러나 치료 이후에도 왼쪽 무릎이 흔들리는 불안정성이 남아 달리기나 방향 전환, 계단 이용 등 일상생활과 체육활동에 불편을 겪었습니다.

학교 수업이나 체력검사 중 발생한 사고라도 갑작스럽고 우연한 외부 사고로 신체를 다쳤다면 개인 상해보험의 보상 대상이 될 수 있습니다.

본 사고는 체력검사 동작을 수행하던 중 착지 과정에서 무릎이 비틀리며 발생한 사고로, 약관상 상해의 요건을 충족하는 것으로 판단됐습니다.

고의사고나 기존 질환으로 인한 손상 등 별도의 면책사유도 확인되지 않아 치료 후 남은 무릎 후유장해에 대해 보험금 청구를 진행했습니다.

전방십자인대는 무릎관절이 앞쪽으로 밀리거나 회전할 때 관절의 안정성을 유지하는 구조물입니다.

인대가 파열되면 수술과 재활치료를 받더라도 무릎의 흔들림이나 근력저하, 운동기능 제한이 남을 수 있습니다.

다만 전방십자인대 수술을 받았다는 사실만으로 후유장해보험금이 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.

치료 이후에도 정상 측과 비교해 객관적인 무릎 불안정성이 남아 있는지 검사해야 하며, 약관에서 정한 동요 정도를 충족해야 합니다.

A씨는 장해평가 과정에서 좌측 무릎의 동요가 10mm 이상으로 확인됐습니다.

이에 따라 가입 당시 장해분류표상 ‘한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’에 해당하는 장해지급률 10%를 적용했습니다.

A씨가 가입한 상해후유장해 담보의 가입금액은 1,000만원이었습니다.

보험금은 후유장해 가입금액에 약관상 장해지급률을 곱해 산정했습니다.

10,000,000원 × 10% = 1,000,000원

보험사에 사고 경위와 진단서, 수술기록지, 치료 경과 및 후유장해진단서를 제출한 결과 장해지급률 10%가 인정돼 최종 100만원이 전액 지급됐습니다.

수술 직후에는 통증과 근력저하로 무릎이 일시적으로 불안정할 수 있으므로, 치료 후 상태가 어느 정도 고정된 시점에 평가하는 것이 중요합니다.

전방십자인대 장해는 환자의 주관적인 통증만으로 판단하지 않습니다. 스트레스 방사선검사나 관절 동요검사 등을 통해 정상 측과 부상 측의 차이를 확인해야 합니다.

전방십자인대 파열과 함께 반월상연골판까지 손상된 경우 통증과 관절기능 저하에 영향을 줄 수 있으므로 수술기록과 최종 무릎 상태를 함께 살펴야 합니다.

보험 가입 시기와 상품에 따라 무릎관절 장해의 평가기준과 지급률이 다를 수 있으므로, 현재 약관이 아닌 해당 계약의 장해분류표를 확인해야 합니다.

학교 체력검사나 체육활동 중 발생한 사고도 개인 상해보험의 후유장해 담보를 통해 보상받을 수 있습니다.

특히 전방십자인대 파열은 수술 여부보다 치료 후 남은 무릎의 동요 정도가 장해평가에서 중요하게 작용합니다.

따라서 충분한 재활치료 이후에도 무릎 불안정성이 계속된다면, 치료비 청구로 끝내지 말고 후유장해보험금 가입 여부와 약관상 평가기준을 확인할 필요가 있습니다.

본 사례의 장해지급률과 보험금은 무릎 동요 정도, 치료 후 상태, 가입 당시 약관 및 담보 가입금액에 따라 결정된 것으로, 같은 진단이라도 실제 결과는 달라질 수 있습니다.