골프장 벙커에서 미끄러져 발목 골절, 후유장해보험금 300만원 지급 사례 - 전태진 손해사정사

2023년 2월 21일, A씨는 골프장에서 벙커 안으로 내려가던 중 미끄러지면서 오른쪽 발목을 크게 다쳤습니다.

병원 검사 결과 우측 발목 외과 골절 및 내측 인대 파열로 진단됐습니다.

A씨는 2023년 2월 23일 골절 부위를 맞춘 뒤 금속판과 나사로 고정하는 관혈적 정복술 및 내고정술과 손상된 인대를 봉합하는 수술을 받았습니다.

이후 통원 및 재활치료를 이어갔고, 2023년 9월 7일에는 삽입된 내고정물을 제거하는 수술도 시행했습니다.

그러나 충분한 치료 이후에도 오른쪽 발목의 움직임이 정상적으로 회복되지 않았고, 장시간 보행이나 계단 이용, 쪼그려 앉는 동작 등에 불편이 남았습니다.

개인보험에서 말하는 상해는 일반적으로 급격하고 우연한 외부 사고로 신체에 손상을 입은 경우를 의미합니다.

본 사고는 골프 경기 중 벙커로 내려가다가 갑작스럽게 미끄러져 발생한 사고로, 약관상 상해사고의 요건을 충족하는 것으로 판단됐습니다.

다른 사람과 충돌하지 않은 단독사고라도 우연한 외부 충격으로 골절이 발생했다면 개인보험의 상해후유장해 담보를 검토할 수 있습니다.

발목 외과 골절과 인대 파열은 수술 후 골절이 유합되더라도 관절 유착이나 연골 손상, 인대 기능 저하로 인해 운동범위 제한이 남을 수 있습니다.

후유장해보험금은 수술을 받았다는 사실만으로 지급되는 것이 아닙니다.

치료가 마무리된 이후에도 발목을 위아래로 움직이는 배굴과 족저굴곡 등의 운동범위가 약관에서 정한 정도로 제한되어 있는지를 객관적으로 평가해야 합니다.

본 사례에서는 치료 후에도 우측 족관절의 강직과 기능제한이 남아, 가입 당시 약관상 ‘한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’에 해당하는 장해지급률 10%를 적용했습니다.

A씨가 가입한 라이프케어보험의 일반상해후유장해 가입금액은 3,000만원이었습니다.

보험금은 후유장해 가입금액에 약관상 장해지급률을 곱해 산정했습니다.

30,000,000원 × 10% = 3,000,000원

보험사에 사고 경위, 진단서, 수술기록지, 치료 경과와 후유장해진단서를 제출한 결과 장해지급률 10%가 인정돼 최종 300만원의 후유장해보험금이 지급됐습니다.

수술 직후에는 통증과 부종으로 운동범위가 일시적으로 제한될 수 있으므로, 치료 후 상태가 어느 정도 고정된 시점에 장해평가를 진행해야 합니다.

금속판이나 나사를 제거했다고 해서 발목 기능이 모두 회복되는 것은 아닙니다. 제거술 이후 재활치료 경과와 최종 운동범위를 확인할 필요가 있습니다.

보험 가입 시기에 따라 관절장해의 명칭과 운동범위 기준이 다를 수 있으므로, 현재 약관이 아닌 해당 계약의 장해분류표를 기준으로 판단해야 합니다.

장해진단서에는 발목의 각 운동 방향별 측정값과 정상 범위 대비 제한 정도가 구체적으로 기재되어야 합니다.

보험사는 과거 동일 부위의 골절이나 관절염, 인대 손상 여부를 심사할 수 있으므로 사고 전후 의료기록을 함께 검토해야 합니다.

골프와 같은 일상적인 스포츠 활동 중 혼자 미끄러진 사고도 개인 상해보험의 보상 대상이 될 수 있습니다.

또한 발목 골절은 뼈가 유합되고 내고정물을 제거한 이후에도 관절 강직이 남을 수 있으므로, 치료비 청구로 끝내지 말고 후유장해보험금 가입 여부를 확인해야 합니다.

같은 발목 골절이라도 골절 부위, 인대 손상, 수술 범위, 최종 운동범위와 보험 가입내용에 따라 장해지급률과 보험금은 달라질 수 있습니다.