패혈증 재해사망보험금 검토
패혈증 사망 어떻게 재해사망보험금 검토 가능할까? 약관에서 말하는 '재해 사망' 은 우연한 외래의 사고로 인해 사망했을 때를 의미합니다. 여기서 중요한 점은 직접적인 사망 원인이 질병이라고 하더라도, 그 질병을 일으킨 근본 원인이 사고라면 재해로도 검토가 가능하다는 사실입니다. 이를 법률 및 보험 용어로 '상당인과관계' 라고 말합니다. 즉, 사고가 없었더라면 패혈증도 발생하지 않았을 것이라는 인과관계를 의학적 및 법률적으로 증명해 내는 것이 손해사정의 핵심입니다. 패혈증 재해사망 조사 내용 살펴보기 1차 사고 자택에서 서랍을 열다 주저 앉으며 좌측 대퇴골 경부 골절 발생 2차 사고 병원 침대에서 내려오다가 넘어지며 우측 대퇴골 경부 골절 발생 사망 2차 수술 후 상태가 급격히 악화되어 흡인성 폐렴에 의한 패혈증으로 사망 직접사인은 패혈증이었으며, 직접사인에 대한 원인은 상세 불명의 흡인성 폐렴 그리고, 양측 대퇴골 경부의 골절이었습니다. 패혈증 재해사망 손해사정 근거 보험사에서는 피보험자의 나이가 고령이고 기왕증을 이유로 재해사망을 부인하였습니다. 연쇄적 악화 과정 증명 고령의 환자가 대퇴골 골절을 입으면 거동이 불편하거나 불가능해집니다. 이로 인한 장기간의 와상 상태는 전신 상태를 급격히 악화시키며 음식물 등이 폐로 들어가는 흡인성 폐렴과 전신 염증 반응인 패혈증을 유발하는 직접적인 계기가 됩니다. 짧은 생존 기간 사고 발생부터 사망까지의 기간이 단 7주에 불과했습니다. 이는 사고와 사망 사이에 매우 밀접한 시간적 인과관계가 있음을 시사합니다. 고관절 관련 상식 고관절 관절 상식이나 자료를 보면 70세 이상 노인 특히 여성의 경우 고관절 골절로 인한 거동 불가, 운동부족 등으로 폐색전증, 패혈증, 욕창, 피부의 괴사, 심혈관 합병증 등으로 사망에 이르게 되는 것으로 알려져 있음을 주장하였습니다. 사망 시점에 대한 판단 사고가 없었더라면 적어도 그 시점에 사망하지 않았을 것이라는 사실을 입증해야 합니다. 주치의 소견 뿐만 아니라, 사고 전 평소 건강 상태를 증명할 수 있는 기록을 확보하는 것이 결정적입니다. 판례의 적용 유사 판례를 인용하여, 기왕증 등이 있더라도 사고가 사망의 결정적인 도화선이 되었다면 재해 사망으로 인정해야 한다는 논지를 펼쳤습니다. 이번 사례는 단순히 사망진단서상의 패혈증이라는 글자에 매몰되지 않고 왜 패혈증이 왔는가에 집중하였습니다. 보험사에서는 경미한 외부 요인이 질병과 합쳐져 사망한 경우 재해로 보지 않는다는 입장을 펼치기도 합니다. 하지만, 사고 발생 시점부터 사망까지의 의무기록을 면밀히 분석하면 감춰진 재해 사망의 권리를 찾을 수 있습니다. 손해사정하면 달라집니다. 보상은 선택이 아닌 권리입니다.
척추 압박골절 검사 방법 변경으로 후유장해 지급률이 달라집니다.
척추는 위에서부터 경추, 흉추, 요추, 천추와 미추로 구분하고 있습니다. T12의 경우 흉추의 가장 마지막 뼈로 요추 부위와 인접한 뼈입니다. 척추 압박골절은 척추체가 외부 압력을이기지 못하고 주저앉는 형태의 골절을 말합니다. 몸이 앞으로 급격하게 숙여지면서 척추 앞쪽에 강한 압축력이 작용할 때 발생합니다. 골밀도가 낮은 고령자나 여성의 경우에는 기침을 하거나 침대에서 일어나는 등의 일상적인 가벼운 하중만으로도 골절이 발생할 가능성이 있습니다. 주요 임상적 양상은 다음과 같습니다. ① 척추체 전주 부분 손상 일반적인 압박골절은 척추 벼의 앞 부분만 주저앉고 뒷부분은 보존되는 경우가 많습니다. 가운데 부분이 손상되는 경우는 보통 골밀도가 낮은 경우 이에 해당합니다. ② 극심한 국소통과 방사통 골절 직후 일어서거나 자세를 바꿀 때 등 뼈가 부서지는 듯한 극심한 통증이 발생하고 신경이 자극 받으면 갈비뼈 아래를 타고 배 앞쪽이나 옆구리 쪽으로 뻗치는 늑간신경통 형태의 방사통이 동반되기도 합니다. ③ 척추 후만증 유발 뼈의 앞쪽으로만 주저 앉기 때문에 측면에서 보면 척추가 앞으로 굽는 후만 변형이 발생합니다. T12부위의 골절 무조건 후유장해가 남을까? 의학적으로는 완치되어 일상생활에 지장이 없다고 해도 약관 기준상으로는 후유장해가 남는 경우가 대부분입니다. 통증이 없으면 장해가 아니라고 생각할 수 있지만 약관에서는 통증 기준이 아닌 척추체가 변형된 상태를 기준으로 하기 때문입니다. T12부위의 골절 약관상 후유장해 기준 척추 부위에 유합 또는 고정술을 시행한 경우라면 고정된 핀 갯수에 따라서 장해 지급률을 판단할 수 있습니다. 유합 또는 고정술을 시행한 경우가 아니라면 척추의 전만증, 측만증, 후만증의 기형 정도에 따라 후유장해를 판단하게 됩니다. 약관에서 정한 척추 기형 기준을 살펴보겠습니다. 지급률은 15%, 30%, 50%로 구분하고 있습니다. 15% 장해 지급률 척추에 경도의 변형이 남은 경우 30% 장해 지급률 15도 이상의 전만 또는 후만 변형이 남은 경우 10도 이상의 측만 변형이 남은 경우 50% 장해 지급률 35도 이상의 전만 또는 후만 변형이 남은 경우 20도 이상의 측만 변형이 남은 경우 2018년 4월 이전 가입자 검사 방법 국소후만각, 콥스앵글각 2018년 4월 이후 가입자 검사 방법 콥스앵글각, 압박률 측정 국소후만각의 경우 손상된 척추체만의 기형 정도를 평가하는 방법입니다. 콥스앵글각의 경우 손상된 척추체 외에도 위 아래 정상 인접 척추체와 함께 기형 정도를 평가하는 방법입니다. 가입시기에 따라 검사 방법이 달라지기도 하며 유리한 검사 방법을 적용할 수 있기도 하기에 평가 전에 어떠한 방법이 본인에게 유리한지 검토를 받아보시는 것이 좋습니다. T12부위의 골절 후유장해 쟁점 사항 후유장해 관련 보상에서는 쟁점이 항상 존재합니다. 그 중에서도 척추 압박골절 후유장해의 경우 다른 병명의 후유장해 지급률과 비교하여 지급률이 높기 때문에 더욱 까다롭게 심사하여 인정받기 어려운 것이 현실입니다. 대표적인 쟁점 사항은 아래와 같습니다. 영구적 장해 인정여부 장해는 기본 전제가 영구적 장해여야 합니다. 영구적 장해라는 것은 호전을 기대하기 어렵다는 의미와도 같은데, 보험사 입장에서는 환자의 상태가 수술적 치료를 시행하면 호전 가능성이 있다고 하여 영구적 장해로 보기 어렵다고 주장하기도 합니다. 평가 방법에 대한 이견 검사 방법이나 검사자에 따라서 결과값은 달라질 수 있습니다. 따라서 제출된 후유장해 소견과 검사 결과가 다르다며 기형 정도를 그대로 인정하기 어렵다고 주장하기도 합니다. 변형각 1~2도 차이만으로도 지급률은 크게 달라질 수도 있기에 항상 이견이 생기는 부분입니다. 과거 치료이력 과거에 척추 부위에 대해 치료받은 이력이 있다면 과거 치료 이력을 근거로 지급률 삭감을 주장합니다. 또한, 골밀도가 낮은 경우에는 퇴행적 요인이 사고에 개입했다며 사고 기여도를 적용하여 삭감을 주장하기도 합니다. 생리적 만곡 주장 기본적으로 척추체는 휘어있는 생리적 만곡 현상을 배제하기는 어렵다며 변형 각을 축소 평가하려 합니다. T12부위의 골절 후유장해 손해사정 근거 인라인 스케이트를 타던 중 넘어지면서 척추 부위를 수상하였습니다. 병원에 내원하여 CT 및 MRI 촬영을 시행하였고 검사 결과는 T12부위의 골절임을 확인하였습니다. 해당 병명에 대하여 보존적 치료를 시행하였고 부상 이후 180일이 지난 시점에서 후유장해 평가를 실시할 수 있었습니다. 국소후만각 기준 13도로 측정되었으며, 콥스앵글각 기준 25도로 측정되었습니다. 더 유리한 검사 방법을 적용할 수 있기에 콥스앵글각 기준으로 소견을 받게 되었습니다. 국소후만각 기준으로 소견을 받는다면 지급률은 15%에 해당하지만, 콥스앵글각 기준으로 소견을 받는다면 지급률은 30%에 해당합니다. 상해후유장해 가입금액 1억원을 기준으로 할 때 지급률을 곱하여 의견개진이 가능하게 됩니다. 가입금액 1억원 기준 지급률 30% 소견을 확보하였다면 3천만 원에 대해 의견개진이 가능합니다.
우울증 자살 사망보험금 손해사정
[우울증 자살 면책 조항과 예외 조항] 원칙적인 면책 조항 (지급 거절 사유) 약관에는 다음과 같은 면책 조항이 명시되어 있습니다. '피보험자가 고의로 자신을 해친 경우' 입니다. 제도 자체가 우연한 사고를 대비하는 제도이므로 인위적으로 사고를 발생시키는 도덕적 해이나 보험사기를 방지하기 위해 '고의성에 의한 자살' 을 면책 사유로 규정하는 것입니다. 예외 조항 약관은 고의 면책 규정 바로 뒤에 다음과 같은 중요한 예외 조항을 두고 있습니다. '다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우' 에는 보상이 가능합니다. 이 조항의 핵심은 형식적 행위와 실질적 의사의 구분이라고 볼 수 있습니다. 겉으로 드러난 행위는 자살일지라도 내면적으로는 극심한 정신질환으로 인해 올바른 판단을 내릴 수 없는 상태에서 벌어졌다면 이는 고의에 의한 자살이 아니라 우연한 사고로 보아야 한다는 뜻입니다. [우울증 자살 핵심 내용] 실무에서 많은 유족분들이 하시는 말씀이 고인은 오랫동안 우울증 약을 복용해왔기에 당연히 자유로운 의사결정 결여 상태였다고 말씀해주십니다. 하지만 단순히 정신건강의학과에서 우울증 관련 진단 및 약을 처방 받았다는 사실만으로는 지급 처리를 받기 어려울 수 있습니다. 지급 심사 과정에서 핵심적으로 보는 것은 단순 의무기록이 아닌 사고 당시의 구체적 상태입니다. 의학적으로 우울증 환자라고 할지라도 의식이 명료하고 사리분별이 가능하며 자신의 행동이 가져올 결과를 인지한 상태에서 극단적 선택을 내렸다면 자유로운 의사결정 가능 상태로 판단될 수 있습니다. 따라서 질환의 존재 여부를 넘어 그 질환이 고인의 정상적인 판단 능력을 얼마나 현저히 제약했는지를 객관적으로 증명해 내는 것이 핵심입니다. [보험 유형별 지급 기준 및 유족의 입증 책임 범위] 생명보험 (일반사망) 약관상 가입 후 2년이 지난 뒤 발생한 자살에 대해서는 고의성 여부를 떠지지 않고 일반 사망 보험금을 지급하도록 정해둔 경우가 많습니다. 그러나 가입 후 2년 이내에 사고가 발생했다면 유족 측에서 고인이 사망 당시 심신상실 상태였음을 증명해야 합니다. 손해보험 (상해/재해 사망) 가입 기간 경과와 무관하게 면책입니다. 사고 당시 고인이 자유료운 의사결정 결여 상태였음을 입증해야 합니다. [우울증 자살 지급 거절 논리] 손해사정 및 심사 과정에서는 고의성을 입증하고 면책 결정을 내리기 위해 다음과 같은 정황을 집중적으로 조사합니다. ① 유서의 존재 및 내용 고인이 유서를 남겼거나, 가족 및 주변인에게 신변을 정리하는 듯한 메시지를 남긴 경우에는 의식적 및 계획적 선택으로 판단 ② 사망 전 계획성 있는 행동 사망에 사용된 도구를 사전에 구입하였거나 신변 정리, 금융 자산 정리 등 사전 준비 행동이 확인된 경우 ③ 치료 공백 및 약물 미복용 우울증 진단을 받았으나 오랜 기간 병원에 방문하지 않았거나, 처방 받은 약물을 제대로 복용하지 않아 의학적 치료 기록이 끊긴 경우 ④ 치료 기간이 짧은 경우 발병 기간이 짧고 증상이 경미하여 자기결정능력을 완전히 상실할 정도는 아니었다고 판단하는 경우 이러한 정황을 들어 고인이 당시 자신의 행동 결과를 충분히 인식하고 행한 선택이라고 주장하며 거절 안내를 통보하곤 합니다. [우울증 사망 실무 핵심 내용] 고인이 자유로운 의사결정 결여 상태를 입증하기 위해서는 단순히 감정적으로 호소하는 것이 아니라 의학적 증병, 정황 자료, 시간적 인과관계를 종합적으로 입증해야 합니다. ① 의학적 증빙 가장 결정적인 자료가 될 수 있습니다. 사망 직전까지의 경과 기록지, 환자의 호소 내용, 정신상태에 대한 검사 결과 등을 확보해야 합니다. 사고 전 약물의 용량이 급격히 증량되었거나 용법이 변경되었거나 항우울제 및 항정신병 약물 투여 기록을 확인해야 합니다. 또한, 과거 자살 시도 전력이 있었다거나 급성 발작이나 응급실 이송 기록 등이 있는지도 확인해야 합니다. ② 정황 자료 및 주변인 진술 경찰 조사 기록 중에서 내사종결 보고서를 확인해야 합니다. 사고 현장의 정황을 확인하고 최초 발견자의 진술과 소지품 검수 내역 등을 확인해야 합니다. 사고 직전 고인의 불면증, 망상적 사고, 환각, 급격한 감정 기복, 평소와 다른 이상 행동 등에 대한 세부 진술을 확보하는 것도 중요합니다. 휴대폰 문자메시지, 통화 녹음, 일기장 등 사고 직전 정상적 판단이 불가능했음을 보여주는 정황 자료들이 확보되어야 합니다. ③ 시간적 인과관계 및 동기 부재 입증 보험 가입 후 상당 시간이 지난 뒤 우울증이 발병했음을 입증하여, 편취 목적이 전혀 없었음을 증명하는 것도 중요합니다. 경제적 곤란이나 범죄 연루 등 자살을 선택할 만한 외적 계기가 없었고, 오직 우울증이라는 정신 질환의 영향으로 발생한 사고임을 객관적으로 소명해야 합니다. [우울증 자살 사망보험금 손해사정 근거] 조사 결과보고서에 의하면 변사자가 최근 사는 것이 너무 힘들다며 정신적으로 힘들어했고 이전에도 여러번 극단적인 선택을 시도한 사실이 기록되어 있는 것을 확인하였습니다. 우울증 치료를 10년 이상 장기간 받고 있었고, 우울증 치료에 대한 결과가 사망 3일 전에 나왔습니다. BAI 검사 결과 극도로 불안한 상태가 확인되었고 PHQ-9 검사상 심한 우울증으로 확인되었습니다. 또한, 1인 가구로서 건강 문제에 대한 불안감이 지속되어 수면 장애를 겪던 중, 휴식 시 갑작스러운 두근거림 및 호흡 곤란 및 실신 증상이 나타났습니다. 이후 몸 상태 약화와 더불어 주변인들의 공감 부족으로 인해 심한 우울감을 느끼게 되었고 내원 당일 죽고 싶다는 생각에 음주 후 약물 과량 복용 및 번개탄을 피워 극단적 선택을 시행한 것으로 확인되었습니다. 유사 판례 및 사례에서는 망인의 치료 기록도 중요하지만 주변 정황도 면밀히 관찰해야 한다고 보고 있습니다. [결론] 우울증으로 인한 사망 사고에서 지급을 거절했을 때 감정적으로 다투거나 포기하는 것은 올바른 해결책이 아니라는 것을 명시하셔야 합니다. 지급 거절을 주장하더라도, 사망 당시에 놓여있던 의학적 및 환경적 정황을 재분석하고 약관상의 예외 조항과 연결 짓는다면 거절된 안내를 뒤집고 사망볼험금을 정당하게 인정 받을 수 있습니다. 지급 적정성을 검토하기 위해 요청하는 의료자문에 대해서는 신중하게 결정하셔야 합니다. 의료자문 결과가 나온다면 이를 뒤집기는 현실적으로 어려운 부분이 많습니다. 의료자문 보다는 직접 치료를 했던 주치의에게 추가 소견을 확보하는 것이 보다 유리합니다.