[우울증 자살 면책 조항과 예외 조항]

• 원칙적인 면책 조항 (지급 거절 사유)

약관에는 다음과 같은 면책 조항이 명시되어 있습니다.

'피보험자가 고의로 자신을 해친 경우' 입니다.

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제도 자체가 우연한 사고를 대비하는 제도이므로

인위적으로 사고를 발생시키는 도덕적 해이나

보험사기를 방지하기 위해 '고의성에 의한 자살' 을

면책 사유로 규정하는 것입니다.

• 예외 조항

약관은 고의 면책 규정 바로 뒤에 다음과 같은

중요한 예외 조항을 두고 있습니다.

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'다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운

의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우'

에는 보상이 가능합니다.

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이 조항의 핵심은 형식적 행위와 실질적 의사의

구분이라고 볼 수 있습니다.

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겉으로 드러난 행위는 자살일지라도

내면적으로는 극심한 정신질환으로 인해

올바른 판단을 내릴 수 없는 상태에서 벌어졌다면

이는 고의에 의한 자살이 아니라 우연한 사고로

보아야 한다는 뜻입니다.

[우울증 자살 핵심 내용]

실무에서 많은 유족분들이 하시는 말씀이

고인은 오랫동안 우울증 약을 복용해왔기에

당연히 자유로운 의사결정 결여 상태였다고

말씀해주십니다.

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하지만 단순히 정신건강의학과에서 우울증 관련

진단 및 약을 처방 받았다는 사실만으로는

지급 처리를 받기 어려울 수 있습니다.

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지급 심사 과정에서 핵심적으로 보는 것은

단순 의무기록이 아닌 사고 당시의 구체적 상태입니다.

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의학적으로 우울증 환자라고 할지라도

의식이 명료하고 사리분별이 가능하며

자신의 행동이 가져올 결과를 인지한 상태에서

극단적 선택을 내렸다면 자유로운 의사결정

가능 상태로 판단될 수 있습니다.

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따라서 질환의 존재 여부를 넘어

그 질환이 고인의 정상적인 판단 능력을

얼마나 현저히 제약했는지를 객관적으로

증명해 내는 것이 핵심입니다.

[보험 유형별 지급 기준 및 유족의 입증 책임 범위]

• 생명보험 (일반사망)

약관상 가입 후 2년이 지난 뒤 발생한 자살에

대해서는 고의성 여부를 떠지지 않고 일반 사망

보험금을 지급하도록 정해둔 경우가 많습니다.

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그러나 가입 후 2년 이내에 사고가 발생했다면

유족 측에서 고인이 사망 당시 심신상실 상태였음을

증명해야 합니다.

• 손해보험 (상해/재해 사망)

가입 기간 경과와 무관하게 면책입니다.

사고 당시 고인이 자유료운 의사결정 결여

상태였음을 입증해야 합니다.

[우울증 자살 지급 거절 논리]
손해사정 및 심사 과정에서는 고의성을 입증하고

면책 결정을 내리기 위해 다음과 같은 정황을

집중적으로 조사합니다.

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① 유서의 존재 및 내용

고인이 유서를 남겼거나, 가족 및 주변인에게

신변을 정리하는 듯한 메시지를 남긴 경우에는

의식적 및 계획적 선택으로 판단

​

② 사망 전 계획성 있는 행동

사망에 사용된 도구를 사전에 구입하였거나

신변 정리, 금융 자산 정리 등 사전 준비 행동이

확인된 경우

​

③ 치료 공백 및 약물 미복용

우울증 진단을 받았으나 오랜 기간 병원에

방문하지 않았거나, 처방 받은 약물을 제대로

복용하지 않아 의학적 치료 기록이 끊긴 경우

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④ 치료 기간이 짧은 경우

발병 기간이 짧고 증상이 경미하여 자기결정능력을

완전히 상실할 정도는 아니었다고 판단하는 경우

​

이러한 정황을 들어 고인이 당시 자신의 행동 결과를

충분히 인식하고 행한 선택이라고 주장하며 거절

안내를 통보하곤 합니다.

[우울증 사망 실무 핵심 내용]

고인이 자유로운 의사결정 결여 상태를

입증하기 위해서는 단순히 감정적으로

호소하는 것이 아니라 의학적 증병, 정황 자료,

시간적 인과관계를 종합적으로 입증해야 합니다.

​

① 의학적 증빙

가장 결정적인 자료가 될 수 있습니다.

사망 직전까지의 경과 기록지, 환자의 호소 내용,

정신상태에 대한 검사 결과 등을 확보해야 합니다.

​

사고 전 약물의 용량이 급격히 증량되었거나

용법이 변경되었거나 항우울제 및 항정신병

약물 투여 기록을 확인해야 합니다.

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또한, 과거 자살 시도 전력이 있었다거나

급성 발작이나 응급실 이송 기록 등이 있는지도

확인해야 합니다.

② 정황 자료 및 주변인 진술

경찰 조사 기록 중에서 내사종결 보고서를

확인해야 합니다. 사고 현장의 정황을 확인하고

최초 발견자의 진술과 소지품 검수 내역 등을

확인해야 합니다.

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사고 직전 고인의 불면증, 망상적 사고, 환각,

급격한 감정 기복, 평소와 다른 이상 행동 등에

대한 세부 진술을 확보하는 것도 중요합니다.

​

휴대폰 문자메시지, 통화 녹음, 일기장 등

사고 직전 정상적 판단이 불가능했음을 보여주는

정황 자료들이 확보되어야 합니다.

③ 시간적 인과관계 및 동기 부재 입증

보험 가입 후 상당 시간이 지난 뒤 우울증이

발병했음을 입증하여, 편취 목적이 전혀 없었음을

증명하는 것도 중요합니다.

​

경제적 곤란이나 범죄 연루 등 자살을 선택할 만한

외적 계기가 없었고, 오직 우울증이라는 정신 질환의

영향으로 발생한 사고임을 객관적으로 소명해야 합니다.

[우울증 자살 사망보험금 손해사정 근거]

조사 결과보고서에 의하면 변사자가 최근

사는 것이 너무 힘들다며 정신적으로 힘들어했고

이전에도 여러번 극단적인 선택을 시도한 사실이

기록되어 있는 것을 확인하였습니다.

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우울증 치료를 10년 이상 장기간 받고 있었고,

우울증 치료에 대한 결과가 사망 3일 전에 나왔습니다.

​

BAI 검사 결과 극도로 불안한 상태가 확인되었고

PHQ-9 검사상 심한 우울증으로 확인되었습니다.

​

또한,

1인 가구로서 건강 문제에 대한 불안감이 지속되어

수면 장애를 겪던 중, 휴식 시 갑작스러운 두근거림

및 호흡 곤란 및 실신 증상이 나타났습니다.

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이후 몸 상태 약화와 더불어 주변인들의 공감

부족으로 인해 심한 우울감을 느끼게 되었고

내원 당일 죽고 싶다는 생각에 음주 후 약물 과량

복용 및 번개탄을 피워 극단적 선택을 시행한 것으로

확인되었습니다.

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유사 판례 및 사례에서는 망인의 치료 기록도

중요하지만 주변 정황도 면밀히 관찰해야 한다고

보고 있습니다.

[결론]

우울증으로 인한 사망 사고에서 지급을 거절했을 때

감정적으로 다투거나 포기하는 것은 올바른 해결책이

아니라는 것을 명시하셔야 합니다.

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지급 거절을 주장하더라도, 사망 당시에 놓여있던

의학적 및 환경적 정황을 재분석하고 약관상의

예외 조항과 연결 짓는다면 거절된 안내를 뒤집고

사망볼험금을 정당하게 인정 받을 수 있습니다.

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지급 적정성을 검토하기 위해 요청하는 의료자문에

대해서는 신중하게 결정하셔야 합니다.

​

의료자문 결과가 나온다면 이를 뒤집기는

현실적으로 어려운 부분이 많습니다.

​

의료자문 보다는 직접 치료를 했던 주치의에게

추가 소견을 확보하는 것이 보다 유리합니다.

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