현장 검수 중 떨어진 철판에 맞아 고관절 절구골 골절, 기능장해 5% 평가 후 125만원 지급 사례

회사 공장에서 현장 검수업무를 하던 중 철판이 다리 위로 떨어져 우측 고관절 절구골이 골절된 업무상 사고입니다. 수술과 치료 이후에도 고관절 통증과 여러 방향의 운동 제한이 남아 약관상 ‘다리의 1관절 기능에 약간의 장해를 남긴 때’ 5%​로 평가하였습니다. 최초 250만원을 산정하였으나 보험사와 장해 인정범위 및 지급금액을 협의한 결과 최종 125만원을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

이OO 씨는 2018년 4월 26일 경기도 수원시 소재 회사 공장에서 현장 검수업무를 수행하고 있었습니다.

작업 중 철판이 갑자기 다리 쪽으로 떨어지면서 우측 골반과 고관절 부위에 강한 충격을 받았습니다.

병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

우측 고관절 절구골 골절, 폐쇄성

이OO 씨는 골절 부위에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술을 받았습니다.

원문에는 수술일이 사고일보다 열흘 앞선 날짜로 기재되어 있어, 정확한 날짜는 별도 의무기록을 통해 재확인할 필요가 있습니다.

수술 이후에는 OO정형외과에서 통원치료와 재활치료를 이어갔습니다.

그러나 치료가 진행된 이후에도 우측 고관절의 통증과 운동 제한이 남아 보행과 계단 이용, 앉았다 일어나는 동작 등에 불편을 겪었습니다.

이에 산업재해 보상과 별도로 본인이 가입한 개인보험의 일반상해후유장해 담보를 확인하고 보험금을 청구하였습니다.

2) 절구골 골절과 고관절 기능 저하

절구골은 골반에서 대퇴골두를 감싸는 오목한 관절면으로, 고관절을 구성하는 핵심 구조입니다.

절구골이 골절되면 고관절의 관절면이 직접 손상될 수 있어 골절이 유합된 뒤에도 통증과 운동 제한이 남을 가능성이 있습니다.

특히 골절 부위의 전위가 크거나 관절면 정렬이 무너진 경우에는 수술을 통해 골절편의 위치를 맞추고 금속판과 나사 등으로 고정할 수 있습니다.

절구골 골절 이후에는 다음과 같은 후유증이 발생할 수 있습니다.

고관절 굴곡과 신전 제한

다리를 안쪽이나 바깥쪽으로 움직이는 운동 제한

고관절 회전운동 제한

보행과 계단 이용 시 통증

외상성 관절염

장시간 체중 부하 시 불편

이OO 씨 역시 치료 이후 고관절의 여러 운동방향에서 제한이 남아 약관상 기능장해 여부를 검토하게 되었습니다.

3) 가입 보험 및 후유장해 담보 검토

이OO 씨는 OO보험의 무배당 마이라이프 굿밸런스보장보험Ⅱ에 가입되어 있었습니다.

해당 보험에는 보험기간 중 발생한 상해로 약관의 장해분류표에서 정한 80% 미만 후유장해가 발생한 경우 보험금을 지급하는 일반상해후유장해 담보가 포함되어 있었습니다.

후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같은 방식으로 산정됩니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 업무 중 철판이 떨어지면서 발생한 우연한 사고로, 피보험자가 고의로 발생시킨 사고는 아니었습니다.

따라서 원문상 고의사고 등 약관에서 정한 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토되었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 사고에 대한 사업주의 과실이나 피해자의 과실비율을 기준으로 산정하는 손해배상금과 성격이 다릅니다.

치료 이후 남은 신체기능이 가입 당시 약관상 어느 장해항목에 해당하는지가 보험금 지급의 핵심입니다.

4) 고관절 운동범위 검사

2018년 10월 5일 OO정형외과에서 시행한 검사에서는 우측 고관절의 운동 제한이 확인되었습니다.

검사상 고관절 운동범위는 다음과 같았습니다.

신전은 정상 30도에 비해 0도까지 가능하였습니다.

굴곡은 정상 100도에 비해 80도까지 가능하였습니다.

내전은 정상 20도에 비해 10도까지 가능하였습니다.

외전은 정상 40도로, 검사에서도 40도까지 가능하였습니다.

내회전은 정상 40도에 비해 10도까지 가능하였습니다.

외회전은 정상 50도에 비해 20도까지 가능하였습니다.

외전운동은 정상 범위가 유지되었지만 신전과 굴곡, 내전 및 내·외회전에서는 일정한 제한이 확인되었습니다.

특히 신전과 회전운동의 제한은 보행이나 방향 전환, 앉고 일어나는 동작에 영향을 줄 수 있습니다.

이에 실제 측정값을 가입 당시 약관의 고관절 기능장해 기준과 비교하였습니다.

5) 약관상 고관절 후유장해 평가

이OO 씨의 치료기록과 수술내용, 운동범위 검사결과를 검토한 결과 현재 상태는 약관상 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

“다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때”

적용 장해지급률은 5%였습니다.

고관절은 다리의 3대 관절 중 하나로, 관절의 굴곡과 신전, 내전과 외전 및 회전운동을 종합하여 기능장해를 평가합니다.

절구골 골절로 수술을 받았다는 사실만으로 장해지급률 5%가 자동으로 인정되는 것은 아닙니다.

충분한 치료 이후에도 실제 관절 운동범위가 약관에서 정한 정도로 제한되어 있어야 합니다.

이 사건에서 적용한 5%는 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 개인보험의 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률입니다.

6) 최초 후유장해보험금 산정

이OO 씨가 가입한 일반상해후유장해 담보의 가입금액은 50,000,000원이었습니다.

가입금액: 50,000,000원

약관상 장해지급률: 5%

최초 산정 보험금: 2,500,000원

보험금은 다음과 같이 산정하였습니다.

50,000,000원 × 장해지급률 5% = 2,500,000원

이에 따라 최초 손해사정 단계에서는 일반상해후유장해보험금 2,500,000원​을 평가하였습니다.

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

7) 보험사 심사 및 최종 지급 결과

보험금 청구를 위해 다음 자료를 준비하여 보험사에 제출하였습니다.

우측 고관절 절구골 골절 진단서

관혈적 정복술 및 내고정술 수술기록

입원과 통원 및 재활치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 영상자료

고관절 운동범위 검사결과

고관절 기능장해가 기재된 후유장해진단서

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와 이OO 씨 사이에서는 고관절의 운동 제한이 약관상 장해지급률 5%를 충족하는지와 보험금 지급범위를 두고 의견 차이가 있었습니다.

원문에는 보험사가 최초 산정액 250만원 중 절반만 지급한 구체적인 감액 사유가 기재되어 있지 않습니다.

따라서 사고기여도나 장해율 일부 인정 등 확인되지 않은 사유를 임의로 추정하지 않고, 최초 평가액과 최종 지급액을 구분하였습니다.

약 4개월간의 심사와 협의 끝에 최초 산정액 250만원 전액이 아닌 1,250,000원​을 지급받는 것으로 사건이 마무리되었습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

업무 중 철판이 떨어진 사고는 산재보험을 우선 확인해야 합니다

회사 공장에서 현장 검수업무를 수행하던 중 철판에 맞아 다쳤다면 업무상 재해에 해당할 가능성이 높습니다.

산재보험에서는 치료비에 해당하는 요양급여와 휴업급여, 치료 이후 장해가 남은 경우 장해급여 등을 검토할 수 있습니다.

사업주의 과실이 인정되고 산재보험으로 보상되지 않은 손해가 있다면 근재보험이나 사용자에 대한 민사상 손해배상도 별도로 검토할 수 있습니다.

산재보험과 개인보험은 장해기준이 다릅니다

산재보험의 고관절 장해는 산업재해보상보험법상 장해등급 기준에 따라 평가합니다.

개인보험은 가입 당시 보험약관에서 정한 장해분류표와 장해지급률을 적용합니다.

동일한 고관절 운동 제한이라도 산재 장해등급과 개인보험 장해지급률은 다르게 결정될 수 있으므로 각각의 기준으로 별도 검토해야 합니다.

절구골 골절은 골유합 이후 고관절 기능을 확인해야 합니다

절구골은 고관절의 관절면을 구성하므로 단순히 뼈가 붙었다는 사실만으로 모든 기능이 회복되었다고 볼 수 없습니다.

치료 이후 굴곡과 신전, 내전과 외전 및 회전운동을 모두 측정해야 합니다.

특히 외상성 관절염이나 관절면 변형이 남으면 장기적인 통증과 기능 제한으로 이어질 수 있습니다.

관절 운동범위는 모든 방향을 측정해야 합니다

고관절 기능은 한 방향의 운동범위만으로 평가하지 않습니다.

굴곡과 신전뿐 아니라 내전과 외전, 내회전과 외회전의 측정값을 종합해야 합니다.

일부 운동은 정상이어도 다른 방향에서 뚜렷한 제한이 있을 수 있으므로 모든 수치를 후유장해진단서에 구체적으로 기재해야 합니다.

수술 여부만으로 후유장해가 인정되지는 않습니다

관혈적 정복술과 내고정술을 받았다는 사실은 골절의 중증도를 설명하는 중요한 자료입니다.

그러나 수술을 받았다는 이유만으로 장해지급률 5%가 자동으로 적용되지는 않습니다.

골유합과 재활치료 이후에도 약관상 기준에 해당하는 관절 기능 제한이 남아 있어야 합니다.

장해평가는 충분한 재활치료 이후 진행해야 합니다

절구골 골절 직후에는 통증과 부종, 근력 저하로 운동범위가 일시적으로 크게 제한될 수 있습니다.

재활치료를 통해 기능이 더 회복될 가능성이 있다면 보험사가 장해상태가 고착되지 않았다고 판단할 수 있습니다.

골유합과 재활치료가 충분히 진행된 뒤에도 운동 제한이 남아 있는 시점에 장해평가를 진행해야 합니다.

사고일과 수술일 등 기본정보를 반드시 대조해야 합니다

보험금 청구서나 손해사정서의 사고일과 수술일이 서로 맞지 않으면 보험사가 사고와 치료 사이의 인과관계를 문제 삼을 수 있습니다.

이 사례의 원문에는 수술일이 사고일보다 앞선 날짜로 기재되어 있어 의료기록을 통한 재확인이 필요합니다.

진단서와 수술확인서, 입·퇴원확인서 및 사고경위서의 날짜가 서로 일치하는지 제출 전에 확인해야 합니다.

최초 산정액과 최종 지급액의 차이를 확인해야 합니다

이 사례에서는 가입금액 5,000만원에 장해지급률 5%를 적용하여 최초 250만원을 산정하였습니다.

그러나 실제 지급액은 그 절반인 125만원으로 결정되었습니다.

보험금이 일부만 지급되었다면 보험사에 구체적인 감액 근거와 적용 약관, 의료심사 결과를 서면으로 요청하여 산정과정이 적정한지 확인할 필요가 있습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정