정지신호 대기 중 후방추돌로 요추 추간판탈출증, 후유장해보험금 500만원 지급 사례
정지신호 대기 중 후방추돌 사고 / 제2-3·제3-4요추간 추간판탈출증 / 약관상 추간판 장해와 사고기여도 분쟁 / 최종 500만원 지급
교차로에서 정지신호를 기다리던 중 뒤 차량에 추돌당해 경추·요추 염좌와 요추 추간판탈출증이 발생한 교통사고입니다. 치료 이후에도 허리 통증과 운동 제한이 남고 MRI에서 제2-3·제3-4요추간 추간판탈출증이 확인되어 약관상 추간판 장해 5%와 사고기여도 50%를 중심으로 보험금을 검토하였습니다. 원문에는 최초 750만원을 산정한 것으로 기재되어 있으나 산식과 가입금액이 일치하지 않으며, 보험사와 약 3개월간 협의한 결과 최종 500만원을 지급받았습니다.
1) 사건의 개요
송OO 씨는 2017년 11월 25일 OO시 소재 교차로에서 차량을 운전하던 중 정지신호에 따라 정상적으로 대기하고 있었습니다.
이때 뒤에서 진행하던 차량이 송OO 씨의 차량을 추돌하면서 목과 허리 부위에 강한 충격이 전달되었습니다.
사고 이후 여러 의료기관에서 검사와 치료를 받은 결과 다음과 같이 진단되었습니다.
경추의 염좌 및 긴장
요추의 염좌 및 긴장
기타 명시된 추간판장애
송OO 씨는 사고 이후 지속적으로 치료받았지만 요추부 통증과 운동 제한이 남아 장시간 앉아 있거나 허리를 굽히는 동작 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.
이에 상대 차량 자동차보험과는 별도로 본인이 가입한 개인보험의 일반상해후유장해보험금을 청구하였습니다.
2) 후방추돌과 요추 추간판탈출증
후방추돌 사고가 발생하면 차량에 탑승한 사람의 신체가 순간적으로 앞뒤로 흔들리면서 경추와 요추에 충격이 전달될 수 있습니다.
이 과정에서 목과 허리의 근육 및 인대가 손상될 수 있으며, 사고 충격의 정도와 기존 척추 상태에 따라 추간판의 돌출이나 탈출이 문제 될 수 있습니다.
송OO 씨의 요추부 자기공명영상검사에서는 다음 부위의 추간판탈출증이 확인되었습니다.
제2-3요추간 추간판탈출증
제3-4요추간 추간판탈출증
요추 추간판에 손상이 발생하면 허리 통증뿐 아니라 다리로 이어지는 방사통과 저림, 허리 운동 제한 등이 지속될 수 있습니다.
다만 추간판탈출증은 외상 외에도 연령에 따른 퇴행성 변화로 발생할 수 있습니다.
따라서 개인보험 심사에서는 교통사고와 현재 추간판장해 사이의 인과관계 및 사고기여도가 중요한 쟁점이 됩니다.
3) 가입 보험과 후유장해 지급요건
송OO 씨는 OO보험의 종합보험에 가입되어 있었습니다.
해당 보험에는 피보험자가 보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로 약관의 장해분류표에서 정한 장해상태가 된 경우 일반상해후유장해보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.
개인보험의 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같이 산정합니다.
후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률
다만 현재의 장해에 기존 질환이나 퇴행성 변화가 함께 영향을 미친 것으로 판단되면 사고기여도가 적용될 수 있습니다.
이 사고는 정지신호 대기 중 뒤 차량의 충돌로 발생한 우연한 외래의 사고였습니다.
피보험자의 고의로 발생한 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.
4) 약관상 추간판 후유장해 평가
송OO 씨는 사고 이후 치료를 지속했지만 허리 통증과 운동 제한이 남았습니다.
요추부 MRI에서는 제2-3요추와 제3-4요추 사이의 추간판탈출증이 확인되었습니다.
그러나 MRI에서 추간판 돌출이나 탈출이 확인되었다는 사실만으로 개인보험의 후유장해가 자동으로 인정되는 것은 아닙니다.
추간판장해를 평가할 때에는 다음 사항을 종합적으로 검토해야 합니다.
사고 직후부터 허리 증상이 발생했는지
사고 이전에도 허리 통증이나 치료 이력이 있었는지
MRI상 추간판탈출의 위치와 정도
하지 방사통이나 감각이상 등 신경학적 증상이 있는지
충분한 치료 이후에도 증상이 지속되는지
현재 상태가 가입 당시 약관의 추간판 장해기준을 충족하는지
원문에서는 송OO 씨의 상태를 다음과 같은 장해로 평가하였습니다.
추간판에 약간의 장해를 남긴 때
원문 상단에 기재된 약관상 장해지급률: 5%
원문에는 AMA장해라고 표시되어 있으나 실제 개인보험금은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 가입 당시 보험계약에 적용되는 약관상 장해지급률을 기준으로 산정합니다.
5) 사고기여도 50% 적용
추간판탈출증은 교통사고로 새롭게 발생할 수도 있지만, 기존에 존재하던 퇴행성 변화가 사고로 악화되어 증상이 나타나는 경우도 있습니다.
보험사는 다음과 같은 사정을 근거로 사고기여도를 제한할 수 있습니다.
사고 이전부터 요추부 치료 이력이 있었던 경우
MRI에서 퇴행성 변화가 함께 확인되는 경우
사고 충격에 비해 추간판의 퇴행 정도가 심한 경우
현재 증상에 기존 질환이 함께 영향을 미친 경우
사고 직후 허리 증상에 관한 기록이 부족한 경우
원문에서는 현재 추간판장해에 대한 사고기여도를 50%로 평가하였습니다.
사고기여도 50%가 적용되면 약관상 장해지급률에 따라 계산된 보험금 중 사고로 발생하거나 악화된 부분만 지급대상으로 검토될 수 있습니다.
다만 사고기여도는 일률적으로 정할 수 있는 비율이 아닙니다.
사고의 충격 정도와 사고 전 증상, 과거 진료기록, 사고 직후의 진료내용 및 영상검사 결과를 종합하여 판단해야 합니다.
6) 원문상 보험금 산정의 불일치
원문에는 보험금 산정과 관련하여 다음과 같이 서로 다른 내용이 기재되어 있습니다.
후유장해 항목의 장해지급률: 5%
보험금 산정 부분의 장해지급률: 10%
후유장해 가입금액: 1,500만원
사고기여도: 50%
원문상 최초 산정액: 750만원
그러나 가입금액 1,500만원에 장해지급률 10%와 사고기여도 50%를 적용하면 다음과 같습니다.
1,500만원 × 10% × 50% = 75만원
장해지급률 5%와 사고기여도 50%를 적용하면 다음과 같습니다.
1,500만원 × 5% × 50% = 37만 5,000원
따라서 원문에 기재된 가입금액과 장해지급률, 사고기여도만으로는 최초 산정액 750만원이 계산되지 않습니다.
가입금액이 1억 5,000만원이었거나 장해지급률 또는 사고기여도 적용방식이 다르게 기재되었을 가능성이 있습니다.
다만 원문만으로 정확한 보험가입금액과 산정방식을 확인할 수 없어 임의로 수정하지 않았습니다.
본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.
7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과
일반상해후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.
교통사고 사실과 사고경위를 확인할 수 있는 자료
경추 및 요추 염좌 진단서
요추 추간판장애 진단서
사고 직후부터 이어진 치료기록
제2-3·제3-4요추간 추간판탈출증이 확인되는 MRI 자료
현재 허리 증상과 기능 제한이 기재된 후유장해진단서
사고 이전 요추부 치료 이력을 확인할 수 있는 자료
보험증권과 가입 당시 장해분류표
보험사와의 협의에서는 추간판장해의 인정 여부와 장해지급률, 사고기여도 적용이 주요 쟁점이 되었습니다.
송OO 씨 측에서는 정지신호 대기 중 후방추돌을 당한 직후부터 허리 증상이 발생했고, 지속적인 치료에도 증상이 남았으며 MRI에서도 다분절 추간판탈출증이 확인된다는 점을 주장하였습니다.
보험사는 추간판의 퇴행성 변화와 사고 이전 상태, 현재 증상에 사고가 기여한 정도를 중심으로 보험금 지급범위를 검토하였습니다.
약 3개월간의 심사와 협의를 거쳐 최종적으로 500만원의 일반상해후유장해보험금을 지급받는 것으로 사건이 마무리되었습니다.
원문에는 최초 산정액 750만원에서 최종 500만원으로 조정된 구체적인 가입금액과 장해지급률, 사고기여도 적용내역이 기재되어 있지 않아 추가적인 감액 사유는 임의로 작성하지 않았습니다.
8) 이 사례의 주요 시사점
추간판탈출증은 사고 직후 진료기록이 중요합니다
교통사고 이후 허리 통증이 발생했다면 사고 초기부터 증상과 사고 경위를 정확하게 진료기록에 남겨야 합니다.
사고 후 상당한 기간이 지난 뒤 처음 허리 증상을 호소하면 보험사가 사고와 추간판탈출증 사이의 인과관계를 문제 삼을 수 있습니다.
초진기록에 충돌형태와 허리 통증의 발생 시점, 하지 방사통 여부가 구체적으로 기재되어 있는지 확인해야 합니다.
MRI 소견만으로 후유장해가 인정되지는 않습니다
MRI에서 추간판탈출증이 확인되더라도 현재의 증상과 신경학적 이상이 해당 병변과 일치해야 합니다.
충분한 치료 이후에도 증상이 지속되고 가입 당시 약관의 장해기준을 충족하는지를 함께 검토해야 합니다.
영상소견과 임상증상, 진료기록을 종합적으로 준비하는 것이 중요합니다.
사고 전 허리 치료 이력을 확인해야 합니다
추간판장해에서는 사고 이전의 요추부 치료 이력이 사고기여도 판단에 큰 영향을 줄 수 있습니다.
과거 단순 요통 치료와 사고 후 새롭게 발생하거나 악화된 추간판탈출증을 구분해야 합니다.
사고 전 영상자료가 있다면 사고 후 MRI와 비교하여 외상으로 인한 변화나 악화 여부를 설명하는 데 도움이 됩니다.
사고기여도는 객관적인 근거를 토대로 판단해야 합니다
보험사가 MRI상 퇴행성 변화를 이유로 사고기여도를 제한하더라도 적용한 비율이 적정한지는 별도로 검토해야 합니다.
사고의 충격 정도와 사고 전 증상 유무, 치료 이력 및 사고 직후 검사결과를 종합해야 합니다.
단순히 퇴행성 변화가 있다는 이유만으로 일률적인 사고기여도를 적용하는 것이 적절한지는 확인할 필요가 있습니다.
가입 당시 약관을 기준으로 평가해야 합니다
추간판장해의 명칭과 인정요건, 장해지급률은 보험 가입 시기에 따라 달라질 수 있습니다.
현재 판매되는 보험의 기준이 아니라 송OO 씨가 실제로 가입한 당시의 장해분류표를 확보해야 합니다.
후유장해진단서를 발급받기 전에 해당 약관에서 요구하는 진단과 검사내용을 먼저 확인하는 것이 중요합니다.
자동차보험과 개인보험은 별도로 청구할 수 있습니다
상대 차량 자동차보험에서 치료비와 합의금을 지급받았더라도 본인이 가입한 개인보험의 일반상해후유장해보험금은 별도로 청구할 수 있습니다.
자동차보험에서는 맥브라이드 노동능력상실률과 피해자 과실 등을 적용하지만, 개인보험에서는 가입금액과 약관상 장해지급률을 기준으로 정액 지급합니다.
실손의료비와 입원일당, 수술비 등 다른 담보도 함께 확인해야 합니다.
보험금 산정식은 반드시 다시 계산해야 합니다
보험금 산정서에 가입금액과 장해지급률, 사고기여도가 기재되어 있더라도 실제 계산 결과가 맞는지 확인해야 합니다.
이 사례의 원문처럼 장해지급률과 가입금액, 최초 산정액이 서로 맞지 않는 경우 보험증권과 보험금 지급내역을 다시 대조해야 합니다.
특히 1,500만원과 1억 5,000만원처럼 자릿수가 잘못 입력되면 보험금이 크게 달라질 수 있습니다.
최초 산정액과 최종 지급액을 구분해야 합니다
원문에는 최초 750만원을 산정한 것으로 기재되어 있으나 제시된 가입금액과 장해지급률, 사고기여도 산식은 해당 금액과 일치하지 않습니다.
보험사와 장해지급률 및 사고기여도에 관한 협의를 거친 최종 지급액은 500만원입니다.
보험금이 조정되었다면 보험사에 실제 적용한 가입금액과 장해지급률, 사고기여도 및 계산근거를 서면으로 요청하여 확인해야 합니다.
전태진 대표 손해사정사
더플러스 손해사정