대학교 캠퍼스에서 밀려온 트럭에 깔려 골반환 손상, 체간골 장해 15% 인정 후 1,500만원 지급 사례

OO대학교 캠퍼스 내 언덕에서 뒤로 밀려 내려오던 트럭에 깔리면서 골반환에 중대한 손상을 입은 교통사고입니다. 수술과 재활치료 이후에도 골반 통증과 운동 제한이 남고, 방사선검사에서 우측 천장관절의 골절 후 분리와 양측 치골 상·하지의 부정유합이 확인되어 약관상 체간골 장해 15%로 평가하였습니다. 가입금액 1억원에 장해지급률 15%를 적용하여 1,500만원​을 산정하였으며, 보험사와 지급범위를 협의한 결과 최종 전액을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

박OO 씨는 2017년 11월 7일 OO대학교 캠퍼스 내에 있었습니다.

당시 언덕에 있던 트럭이 갑자기 뒤로 밀려 내려왔고, 박OO 씨가 차량에 깔리면서 골반 부위에 강한 충격을 받았습니다.

사고 직후 병원으로 이송되어 검사받은 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

골반환 손상

박OO 씨는 OO병원에서 수술을 받은 뒤 장기간의 재활치료를 이어갔습니다.

그러나 치료 이후에도 골반 부위의 통증과 운동 제한이 남아 보행과 계단 이용, 앉았다 일어나는 동작 등 일상생활에서 상당한 불편을 겪었습니다.

이에 교통사고에 관한 배상절차와 별도로 본인이 가입한 개인상해보험의 후유장해보험금을 청구하였습니다.

2) 골반환 손상이란 무엇인가

골반환은 천골과 장골, 치골 및 좌골이 고리 형태로 연결된 구조입니다.

상체의 무게를 양쪽 다리로 전달하고 보행과 자세 유지에 중요한 역할을 합니다.

골반환 손상은 단순한 타박상과 달리 교통사고나 추락, 중량물 압궤처럼 강한 외력이 가해질 때 발생할 수 있습니다.

골반환이 불안정하게 손상되면 다음과 같은 부위가 함께 골절되거나 분리될 수 있습니다.

천장관절

치골 상지와 하지

천골

장골

치골결합

골반환 골절은 주변에 큰 혈관과 신경, 비뇨생식기계 장기가 인접해 있어 초기에는 출혈이나 장기손상의 위험도 확인해야 합니다.

박OO 씨는 트럭에 깔리는 강한 압궤사고로 골반환이 손상되었고, 치료 이후에도 골반의 구조적 변형과 기능 제한이 남았습니다.

3) 골반환 손상 이후 남을 수 있는 후유증

골반환 손상은 골절이 유합된 이후에도 사고 이전과 같은 기능으로 완전히 회복되지 않을 수 있습니다.

특히 골반뼈가 정상 위치에서 벗어난 상태로 유합되거나 천장관절의 분리와 불안정성이 남으면 장기간 통증이 지속될 수 있습니다.

주요 후유증은 다음과 같습니다.

골반과 허리 부위의 지속적인 통증

걷거나 오래 서 있을 때 악화되는 통증

한쪽 다리를 지지할 때 발생하는 불편

계단 이용과 쪼그려 앉기의 어려움

고관절 주변의 운동 제한

좌우 다리 길이 차이와 보행 이상

골반 변형에 따른 자세 불균형

천장관절의 외상성 관절염

박OO 씨 역시 수술과 재활치료 이후에도 골반 통증과 운동 제한이 남아 후유장해 평가가 필요했습니다.

4) 가입 보험과 후유장해 지급요건

박OO 씨가 가입한 OO개인상해보험에는 교통사고로 후유장해가 발생한 경우 보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

해당 약관에서는 피보험자가 보험기간 중 교통사고로 장해분류표에서 정한 장해상태가 되었을 때 다음과 같은 방식으로 보험금을 지급하도록 정하고 있었습니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 언덕에서 뒤로 밀린 트럭에 깔리면서 발생한 우연한 교통사고였습니다.

피보험자가 고의로 발생시킨 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

상대 차량의 자동차보험에서 치료비나 손해배상금을 지급받았더라도 개인보험의 후유장해보험금은 별도로 청구할 수 있습니다.

자동차보험과 개인보험은 보상목적과 장해평가 기준이 서로 다르기 때문입니다.

5) 약관상 체간골 장해 평가

박OO 씨는 골반환 손상으로 수술을 받은 뒤 재활치료를 지속하였습니다.

2018년 6월 20일 시행한 골반골 방사선검사에서는 다음과 같은 소견이 확인되었습니다.

우측 천장관절 골절 후 분리 상태

양측 치골 상·하지 골절 후 부정유합 상태

천장관절은 척추의 아래쪽에 위치한 천골과 골반의 장골을 연결하는 관절입니다.

이 부위가 분리되거나 정상적인 배열이 무너지면 체중이 골반과 다리로 전달되는 과정에 영향을 줄 수 있습니다.

부정유합은 골절된 뼈가 정상적인 해부학적 위치가 아닌 상태로 붙은 것을 의미합니다.

골반환의 부정유합은 골반 변형과 만성통증, 보행 불편을 일으킬 수 있습니다.

후유장해 평가에서는 다음 사항을 종합적으로 검토하였습니다.

골반환 손상의 발생 부위와 정도

사고 당시 수술 및 입원치료 내용

우측 천장관절의 분리 상태

양측 치골 상·하지의 부정유합

치료 이후 지속되는 골반 통증

보행과 일상생활의 기능 제한

가입 당시 약관의 체간골 장해기준

그 결과 박OO 씨의 상태는 약관상 체간골 장해에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

약관상 장해지급률: 15%

원문에는 AMA장해라고 표시되어 있으나 실제 개인보험금은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 가입 당시 보험약관의 장해분류표와 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

6) 후유장해보험금 산정

박OO 씨가 가입한 개인상해보험의 후유장해 가입금액은 1억원이었습니다.

골반환 손상 후 남은 체간골 장해에 장해지급률 15%를 적용하였습니다.

보험금 산정은 다음과 같습니다.

1억원 × 15% = 1,500만원

최초 후유장해보험금 산정액: 1,500만원

개인보험의 후유장해보험금은 실제 치료비나 소득 손실을 기준으로 산정하는 손해배상금과 다릅니다.

약관상 장해상태가 인정되면 가입금액과 장해지급률에 따라 정액으로 지급됩니다.

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

7) 보험사 심사의 주요 쟁점

보험금 청구 이후 박OO 씨와 보험사 사이에서는 후유장해보험금의 지급범위를 두고 일부 의견 차이가 발생했습니다.

주요 심사사항은 다음과 같았습니다.

골반환 손상과 교통사고 사이의 인과관계

수술과 치료 이후에도 골반 변형이 남아 있는지

천장관절 분리와 치골 부정유합이 약관상 체간골 장해에 해당하는지

현재의 통증과 운동 제한이 일시적인 증상인지

골반환의 구조적 변형이 일상생활에 미치는 영향

약관상 장해지급률 15%를 적용할 수 있는지

보험사는 골반환 손상이 있었다는 사실만으로 후유장해를 자동 인정하는 것이 아니라 치료 이후 남은 구조적 이상과 기능 제한을 확인합니다.

이에 박OO 씨 측에서는 사고 후 충분한 치료를 받았음에도 천장관절 분리와 치골 부정유합이 남아 있다는 객관적인 영상자료를 제출하였습니다.

또한 사고 이전에는 특별한 골반질환이나 기능 제한이 없었고, 트럭에 깔린 사고 이후 통증과 운동 제한이 지속되었다는 점을 설명하였습니다.

8) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.

골반환 손상 진단서

사고 직후의 응급진료와 입원기록

골반 수술기록

재활 및 통원치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 골반 방사선 영상

우측 천장관절 분리 상태가 확인되는 자료

양측 치골 상·하지 부정유합이 확인되는 자료

골반 통증과 기능 제한이 기재된 후유장해진단서

교통사고 사실과 사고경위를 확인할 수 있는 자료

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와의 협의에서는 골반환 손상 후 남은 구조적 이상이 약관상 체간골 장해에 해당하는지와 장해지급률 15%를 적용할 수 있는지가 주요 쟁점이 되었습니다.

박OO 씨 측에서는 방사선검사에서 우측 천장관절의 골절 후 분리와 양측 치골 골절 후 부정유합이 명확하게 확인된다는 점을 근거로 보험금 지급을 주장하였습니다.

보험사와 지급범위에 관한 일부 이견이 있었으나 객관적인 영상자료와 치료기록을 토대로 장해상태가 인정되었습니다.

최종적으로 최초 산정액과 동일한 1,500만원 전액​을 지급받으며 사건이 원만하게 마무리되었습니다.

9) 이 사례의 주요 시사점

트럭과 같은 중량 차량 사고는 중대한 손상으로 이어질 수 있습니다

트럭이 저절로 밀리거나 후진하는 사고는 보행자가 차량을 피할 시간이 부족해 압궤손상으로 이어질 수 있습니다.

골반과 흉복부가 차량에 눌리면 골절뿐 아니라 내부 장기손상과 대량출혈이 발생할 위험도 있습니다.

사고 직후에는 외관상 상처가 크지 않더라도 응급검사를 통해 골반과 복부 상태를 확인해야 합니다.

주차 차량의 밀림 사고는 차량 관리상태를 확인해야 합니다

경사로에 주차한 차량이 뒤로 밀린 경우 주차브레이크 작동 여부와 변속기 위치, 고임목 사용 여부 등을 확인해야 합니다.

차량의 기계적 결함이나 운전자의 주차조치 미흡이 사고 원인에 영향을 줄 수 있습니다.

CCTV와 블랙박스, 차량 점검기록 및 경찰 조사자료를 확보하는 것이 중요합니다.

골반환 손상은 단순 골반골절과 구분해 평가해야 합니다

골반환은 여러 뼈와 관절이 고리 형태로 연결되어 체중을 지지하는 구조입니다.

한 곳의 골절뿐 아니라 천장관절과 치골 등 여러 부위가 함께 손상되면 골반의 안정성이 크게 저하될 수 있습니다.

진단명뿐 아니라 골반환의 어느 부위가 골절되거나 분리되었는지를 구체적으로 확인해야 합니다.

천장관절 분리는 장기간 통증의 원인이 될 수 있습니다

천장관절은 상체의 하중을 양쪽 다리로 전달하는 중요한 부위입니다.

골절 후 분리나 불안정성이 남으면 장시간 보행과 서 있는 동작에서 통증이 지속될 수 있습니다.

방사선검사와 컴퓨터단층촬영 등을 통해 관절의 배열과 분리 상태를 확인해야 합니다.

부정유합은 객관적인 장해 입증자료입니다

골절이 붙었다는 사실만으로 정상적으로 회복된 것은 아닙니다.

골절 부위가 잘못된 위치나 각도로 붙은 부정유합이 남으면 통증과 기능 제한의 원인이 될 수 있습니다.

이 사례에서는 양측 치골 상·하지의 부정유합이 약관상 장해를 주장하는 중요한 근거가 되었습니다.

개인보험과 자동차보험을 함께 확인해야 합니다

상대 차량의 자동차보험에서는 치료비와 휴업손해, 위자료 및 상실수익액 등을 청구할 수 있습니다.

이와 별도로 본인이 가입한 개인보험에서는 가입금액과 약관상 장해지급률에 따른 후유장해보험금을 청구할 수 있습니다.

자동차보험에서 합의금을 지급받았다는 이유만으로 개인보험금이 차감되는 것은 일반적이지 않습니다.

오래된 보험은 체간골 장해항목을 확인해야 합니다

보험 가입 시기에 따라 골반 장해를 평가하는 항목과 명칭이 다를 수 있습니다.

일부 약관에서는 골반뼈의 변형을 체간골 장해로 평가하고, 다른 약관에서는 별도의 관절장해나 신경장해를 검토할 수 있습니다.

현재 판매되는 약관이 아니라 사고 당시 계약에 적용되는 장해분류표를 확인해야 합니다.

장해진단서에는 영상소견을 구체적으로 기재해야 합니다

단순히 골반 통증이 남았다는 내용만으로는 약관상 후유장해를 판단하기 어렵습니다.

천장관절 분리와 치골 부정유합 등 객관적인 구조적 이상을 진단서에 구체적으로 기재해야 합니다.

사고 직후 영상과 치료 이후의 영상을 비교하면 골반 변형의 정도와 고착 여부를 설명하는 데 도움이 됩니다.

보험금은 가입금액에 따라 크게 달라집니다

같은 체간골 장해 15%가 인정되더라도 후유장해 가입금액에 따라 실제 보험금은 달라집니다.

이 사례에서는 가입금액이 1억원이어서 1,500만원​이 지급되었습니다.

본인이 가입한 보험뿐 아니라 직장 단체보험과 오래된 생명보험의 재해장해 담보도 함께 확인해야 합니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정