주차타워 철거현장 빙판길에서 넘어져 손목 골절, 완관절 장해 5% 인정 후 750만원 지급 사례

주차타워 철거현장에서 물을 뿌리는 작업을 하던 중 얼어붙은 바닥에 미끄러져 좌측 요골 원위부가 골절된 사고입니다. 치료 이후에도 손목 통증과 운동 제한이 남고 외상성 관절염이 확인되어 약관상 ‘한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’ 5%​로 평가하였습니다. 두 개의 후유장해 담보에서 최초 850만원을 산정하였으나 보험사와 장해 인정범위 및 지급금액을 협의한 결과 최종 750만원을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

김OO 씨는 2017년 12월 8일 주차타워 철거현장에서 물을 뿌리는 작업을 하고 있었습니다.

작업 과정에서 바닥에 뿌려진 물이 추운 날씨로 인해 얼면서 빙판이 형성되었고, 이를 밟고 미끄러져 넘어지면서 왼손으로 바닥을 짚었습니다.

사고 직후 손목 부위에 심한 통증과 부종이 발생하여 병원 검사를 받은 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

좌측 완관절 요골 원위부 골절

김OO 씨는 사고 이후 OO병원에서 입원치료와 통원치료를 받았습니다.

그러나 골절 치료 이후에도 왼쪽 손목관절의 통증과 운동 제한이 지속되어 물건을 들거나 손목을 비트는 동작, 손으로 바닥을 짚는 동작 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.

이에 본인이 가입한 개인보험의 상해후유장해 담보를 확인하여 보험금을 청구하였습니다.

2) 요골 원위부 골절과 손목 후유증

요골 원위부 골절은 손목관절과 가까운 팔뼈 끝부분에 발생하는 골절입니다.

미끄러지거나 넘어질 때 손바닥으로 바닥을 짚으면서 체중과 충격이 손목에 집중될 경우 흔히 발생할 수 있습니다.

골절의 위치와 관절면 침범 여부, 뼈의 전위 정도에 따라 깁스나 보조기 치료를 시행하기도 하고 수술적 고정이 필요할 수도 있습니다.

요골 원위부 골절은 골유합이 이루어진 이후에도 다음과 같은 후유증을 남길 수 있습니다.

손목 굴곡과 신전 제한

손목을 좌우로 움직이는 기능의 제한

물건을 쥐거나 들어 올릴 때 발생하는 통증

회전 동작과 미세한 손동작의 불편

악력 저하

외상성 관절염

손목관절의 구축과 변형

김OO 씨 역시 치료 이후 왼쪽 손목의 통증과 관절 운동 제한이 남아 후유장해 평가가 필요했습니다.

3) 가입 보험과 후유장해 담보

김OO 씨가 가입한 OO손해보험의 종합보험에는 다음 두 개의 후유장해 담보가 포함되어 있었습니다.

일반 상해후유장해 담보

상해 80% 미만 후유장해 특별약관

각 담보에서는 피보험자가 보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로 약관의 장해분류표에서 정한 장해상태가 되었을 때 다음과 같은 방식으로 보험금을 지급하도록 정하고 있었습니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 철거현장에서 작업하던 중 빙판에 미끄러지면서 우연히 발생한 사고였습니다.

피보험자의 고의로 발생한 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

업무 중 발생한 사고라는 이유로 개인보험의 상해후유장해보험금이 제한되는 것은 아닙니다.

산재보험으로 치료비나 휴업급여 등을 지급받았더라도 각 개인보험의 약관상 장해요건을 충족하면 후유장해보험금을 별도로 청구할 수 있습니다.

4) 완관절 후유장해 평가

김OO 씨는 좌측 요골 원위부 골절로 치료받았지만 손목관절의 통증과 운동 제한이 지속되었습니다.

2018년 6월 27일 시행한 검사에서는 골절 부위와 인접한 완관절에 외상성 관절염이 동반된 것으로 확인되었습니다.

또한 관절운동범위 검사에서도 정상적인 손목 운동범위와 비교하여 기능 제한이 남은 상태로 평가되었습니다.

손목관절의 후유장해를 평가할 때에는 일반적으로 다음 운동범위를 확인합니다.

손목을 손바닥 방향으로 굽히는 굴곡

손등 방향으로 펴는 신전

엄지손가락 방향으로 움직이는 요측 편위

새끼손가락 방향으로 움직이는 척측 편위

손목관절 장해는 단순히 통증이 남았다는 사실만으로 결정되는 것이 아니라 충분한 치료 이후에도 객관적인 운동범위 제한이 남아 있는지를 확인해야 합니다.

이 사건에서는 다음 자료를 종합적으로 검토하였습니다.

좌측 요골 원위부 골절 진단

입원 및 통원치료 경과

골절 부위의 유합 상태

외상성 관절염 소견

손목관절 운동범위 제한

일상생활에서의 손목 기능 저하

가입 당시 약관의 관절 장해기준

그 결과 김OO 씨의 상태는 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

약관상 장해지급률: 5%

원문에는 AMA장해와 팔의 약간의 장해라고 기재되어 있으나, 실제 보험금은 가입 당시 보험약관의 관절 기능장해 항목과 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

5) 최초 후유장해보험금 산정

일반 상해후유장해 담보

해당 담보의 가입금액은 1억 2,000만원​이었습니다.

약관상 장해지급률 5%를 적용하면 다음과 같습니다.

1억 2,000만원 × 5% = 600만원

일반 상해후유장해보험금 산정액: 600만원

상해 80% 미만 후유장해 담보

해당 특별약관의 가입금액은 5,000만원​이었습니다.

약관상 장해지급률 5%를 적용하면 다음과 같습니다.

5,000만원 × 5% = 250만원

상해 80% 미만 후유장해보험금 산정액: 250만원

전체 최초 산정액

일반 상해후유장해보험금: 600만원

상해 80% 미만 후유장해보험금: 250만원

최초 후유장해보험금 합계: 850만원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사 심사의 주요 쟁점

보험금 청구 이후 김OO 씨와 보험사 사이에서는 손목관절의 장해상태와 두 담보의 지급범위를 두고 의견 차이가 발생했습니다.

주요 검토사항은 다음과 같았습니다.

요골 원위부 골절과 현재 손목 운동 제한 사이에 인과관계가 있는지

골절 유합 후 손목 기능이 추가로 회복될 가능성이 있는지

외상성 관절염이 사고로 발생했는지

손목관절의 운동 제한이 약관상 장해기준을 충족하는지

검사 당시 통증으로 일시적인 운동 제한이 발생한 것은 아닌지

두 개의 후유장해 담보에서 각각 보험금을 지급할 수 있는지

보험사는 골절이 유합되었고 손목의 운동 제한이 비교적 경미하다는 이유로 장해지급률 5%의 적용범위를 제한하거나 보험금 일부를 조정하려 할 수 있습니다.

이에 김OO 씨 측에서는 사고 이전에는 해당 손목에 특별한 증상이나 치료 이력이 없었고, 골절 이후 외상성 관절염과 운동범위 제한이 지속되었다는 점을 설명하였습니다.

또한 치료 이후의 검사결과와 장해진단 내용을 가입 당시 약관의 관절 기능장해 기준과 비교하여 장해지급률 5%의 적정성을 주장하였습니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.

좌측 요골 원위부 골절 진단서

입원과 통원치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

골절 유합 상태가 확인되는 자료

외상성 관절염 관련 검사자료

손목관절 운동범위가 기재된 후유장해진단서

사고경위서와 현장 관련 자료

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와의 심사 과정에서는 장해지급률 5%의 인정 여부와 두 후유장해 담보에서 지급할 보험금의 범위가 주요 쟁점이 되었습니다.

김OO 씨 측에서는 사고 후 약 6개월이 지난 시점에도 외상성 관절염과 손목 운동 제한이 남아 있다는 점을 객관적인 검사자료로 제시하였습니다.

보험사와의 협의는 약 4개월간 진행되었습니다.

최초에는 두 담보에서 총 850만원의 후유장해보험금을 산정하였습니다.

그러나 최종 협의 과정에서 지급범위와 보험금 일부가 조정되어 750만원을 지급받는 것으로 사건이 마무리되었습니다.

원문에는 최초 산정액에서 100만원이 조정된 구체적인 담보별 지급내역이나 감액근거가 기재되어 있지 않아 이를 임의로 추가하지 않았습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

철거현장의 살수작업은 빙판사고 위험이 큽니다

철거현장에서는 비산먼지를 줄이기 위해 물을 뿌리는 작업이 이루어질 수 있습니다.

기온이 낮은 날에는 바닥에 뿌려진 물이 빠르게 얼어 미끄럼 사고로 이어질 수 있습니다.

작업구역의 결빙 여부를 점검하고 미끄럼 방지조치와 위험표지 설치, 제설작업을 시행해야 합니다.

작업 중 사고라면 산재보험도 함께 확인해야 합니다

근로자가 주차타워 철거현장에서 작업하던 중 넘어져 다쳤다면 업무상 재해에 해당할 가능성이 높습니다.

산재보험에서는 치료비와 휴업급여, 치료 이후 장해가 남은 경우 장해급여를 청구할 수 있습니다.

산재 장해급여와 개인보험 후유장해보험금은 평가방식과 지급기준이 다르므로 각각 검토해야 합니다.

요골 원위부 골절은 손목장해 가능성을 확인해야 합니다

손목 골절은 뼈가 붙으면 치료가 끝난 것으로 생각하기 쉽습니다.

그러나 골절 이후 관절면이 고르지 않게 유합되거나 외상성 관절염이 발생하면 통증과 운동 제한이 장기간 남을 수 있습니다.

치료가 끝난 뒤에도 손목을 굽히거나 펴는 데 제한이 있다면 후유장해 평가를 검토해야 합니다.

손목 운동범위는 여러 방향으로 측정해야 합니다

완관절 장해를 평가할 때에는 굴곡과 신전뿐 아니라 요측 편위와 척측 편위도 함께 확인해야 합니다.

한 방향의 운동범위만으로는 손목관절의 전체적인 기능을 판단하기 어렵습니다.

각도계를 이용한 객관적인 측정결과를 후유장해진단서에 구체적으로 기재하는 것이 중요합니다.

외상성 관절염은 영상자료가 중요합니다

골절 이후 발생한 외상성 관절염은 손목 통증과 운동 제한의 중요한 원인이 될 수 있습니다.

사고 전에는 관절염이 없었고 골절 이후 새롭게 발생했다는 점을 설명하려면 사고 전후의 영상자료와 치료기록이 필요합니다.

보험사는 기존 퇴행성 관절염이나 과거 손목 손상이 영향을 미쳤는지 검토할 수 있습니다.

장해진단 시점을 적절하게 정해야 합니다

골절 직후에는 통증과 부종으로 손목 운동범위가 일시적으로 크게 제한될 수 있습니다.

보험사는 골유합과 재활치료가 충분히 진행되지 않았다는 이유로 장해평가가 이르다고 판단할 수 있습니다.

이 사례에서는 사고 후 약 6개월이 지난 2018년 6월 27일 검사결과를 토대로 후유장해를 평가하였습니다.

같은 보험에도 여러 장해담보가 있을 수 있습니다

하나의 보험계약 안에 일반 상해후유장해 담보와 상해 80% 미만 후유장해 특별약관이 함께 가입되어 있을 수 있습니다.

담보명이 비슷하더라도 가입금액과 지급조건이 다를 수 있으므로 각각의 보험금을 계산해야 합니다.

이 사례에서는 두 담보의 최초 산정액이 각각 600만원과 250만원이었습니다.

최초 산정액과 최종 지급액을 구분해야 합니다

손해사정 과정에서 산정한 보험금과 보험사가 최종적으로 지급한 보험금이 항상 일치하는 것은 아닙니다.

이 사례에서는 최초 850만원을 산정했지만 지급범위와 장해율 적용을 둘러싼 협의 후 최종 750만원이 지급되었습니다.

보험금이 감액되었다면 보험사에 담보별 지급액과 감액근거를 서면으로 요청하여 확인할 필요가 있습니다.

개인보험은 산재보상과 별도로 청구할 수 있습니다

산재보험에서 치료비와 휴업급여를 지급받았더라도 개인보험의 정액형 후유장해보험금은 약관상 요건을 충족하면 별도로 지급될 수 있습니다.

개인보험금은 실제 치료비나 소득손실이 아니라 가입금액과 약관상 장해지급률을 기준으로 계산합니다.

직장 단체보험과 개인적으로 가입한 생명·손해보험도 함께 확인해야 합니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정