자택에서 의자 낙상 후 요추 1번 압박골절, 후유장해보험금 4,500만원 지급 사례

자택에서 의자 위에 올라가 물건을 정리하던 중 넘어져 요추 압박골절을 입고, 두 건의 보험계약에서 총 4,500만원의 후유장해보험금을 지급받은 사례입니다.

1) 사건의 개요

2022년 12월 23일, 김OO 씨는 자택에서 물건을 올리기 위해 의자 위에 올라갔다가 중심을 잃고 바닥으로 넘어지는 사고를 당했습니다.

이 사고로 요추 1번 척추체 압박골절을 진단받았으며, OO병원에서 입원치료와 통원치료를 받았습니다.

치료를 계속하였음에도 요추부 통증과 허리 운동 제한이 남았고, 이로 인해 일상생활에서도 상당한 불편을 겪고 있었습니다.

척추 압박골절은 골절 부위가 유합되더라도 척추체의 압박 변형이 남을 수 있습니다.

따라서 치료가 종료된 이후에도 척추 변형의 정도와 약관상 후유장해 해당 여부를 별도로 확인할 필요가 있습니다.

2) 가입 보험 및 약관 검토

김OO 씨는 사고 당시 OO손해보험의 다음 보험상품에 가입되어 있었습니다.

1. 삼성화재통합보험 Super보험 VI

2. 삼성화재암보험 유비무암

각 보험계약에는 피보험자가 보험기간 중 발생한 상해로 후유장해를 입은 경우, 약관상 장해분류표에서 정한 장해지급률을 후유장해 가입금액에 곱하여 보험금을 지급하는 보장이 포함되어 있었습니다.

이에 따라 사고와 요추 1번 척추체 압박골절 사이의 인과관계, 치료 이후 남은 척추체 변형의 정도, 후유장해 진단 내용 및 가입 당시 보험약관의 장해분류표를 검토하였습니다.

김OO 씨는 후유장해 진단서를 통해 요추 1번 척추체 압박골절로 인한 후유장해 상태를 확인받았습니다.

3) 후유장해 평가

김OO 씨는 자택 내 낙상 사고로 요추 1번 척추체 압박골절을 입었으며, 치료 이후에도 척추체의 압박 변형과 요추부 통증, 운동 제한이 남아 있었습니다.

후유장해 진단서와 관련 의료자료를 검토한 결과, 김OO 씨의 장해 상태는 보험약관상 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가되었습니다.

“척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때”

이에 따라 약관상 장해지급률 30%를 적용하여 각 보험계약의 후유장해보험금을 산정하였습니다.

4) 후유장해보험금 산정

김OO 씨가 가입한 각 보험계약의 후유장해 가입금액에 약관상 장해지급률 30%를 적용하였습니다.

1. 삼성화재통합보험 Super보험 VI

후유장해 가입금액: 100,000,000원

장해지급률: 30%

산정 보험금: 30,000,000원

100,000,000원 × 30% = 30,000,000원

2. 삼성화재암보험 유비무암

후유장해 가입금액: 50,000,000원

장해지급률: 30%

산정 보험금: 15,000,000원

50,000,000원 × 30% = 15,000,000원

3. 총 후유장해보험금

삼성화재통합보험 Super보험 VI: 30,000,000원

삼성화재암보험 유비무암: 15,000,000원

총 산정 후유장해보험금: 45,000,000원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

5) 최종 보험금 지급 결과

보험금 청구 과정에서 김OO 씨와 OO손해보험 사이에는 요추 1번 압박골절 이후 남은 후유장해의 정도와 약관상 장해지급률 적용 여부에 관한 견해차가 있었습니다.

이에 사고 당시 진료기록, 영상검사자료, 치료 경과, 후유장해 진단서 및 각 보험계약의 장해분류표를 근거로 후유장해보험금 지급을 요청하였습니다.

약 1개월 동안 보험사와 후유장해 평가 및 장해지급률에 관한 협의가 진행되었습니다.

그 결과 삼성화재통합보험 Super보험 VI에서 30,000,000원, 삼성화재암보험 유비무암에서 15,000,000원이 각각 지급되었습니다.

김OO 씨가 최종적으로 지급받은 후유장해보험금은 총 45,000,000원​입니다.

6) 이 사례의 주요 시사점

자택에서 발생한 낙상 사고도 보상 대상이 될 수 있습니다

상해후유장해보험은 교통사고나 업무상 사고에만 적용되는 보험이 아닙니다.

자택에서 의자, 계단, 침대 등에서 넘어지는 사고라도 보험약관상 상해사고에 해당하고, 치료 이후 후유장해가 남았다면 후유장해보험금 청구를 검토할 수 있습니다.

척추 압박골절은 치료 이후 장해평가가 중요합니다

척추 압박골절은 통증이 줄어들거나 골절 부위가 유합되었다는 이유만으로 후유장해가 없다고 단정하기 어렵습니다.

치료 이후에도 척추체의 압박 변형이 남아 있다면, 영상검사자료와 후유장해 진단서를 통해 약관상 장해 해당 여부를 확인해야 합니다.

여러 보험계약에서 각각 보험금을 받을 수 있습니다

김OO 씨는 두 건의 보험계약에 후유장해 담보가 가입되어 있어, 각 보험계약의 가입금액에 장해지급률을 적용한 보험금을 각각 지급받았습니다.

동일한 보험사에 여러 보험계약이 있거나 여러 보험사에 후유장해 담보가 가입되어 있다면, 가입된 보험계약을 빠짐없이 확인할 필요가 있습니다.

장해지급률에 따라 실제 보험금이 달라집니다

후유장해보험금은 일반적으로 후유장해 가입금액에 약관상 장해지급률을 곱하여 산정합니다.

따라서 동일한 척추 압박골절이라도 어떤 장해항목과 지급률이 적용되는지에 따라 실제 지급보험금에는 큰 차이가 발생할 수 있습니다.

보험사가 장해의 정도나 지급률에 대해 다른 의견을 제시하는 경우에는 후유장해 진단서, 영상검사자료, 치료기록 및 가입 당시 보험약관을 함께 검토하여 대응해야 합니다.