사다리 추락으로 좌측 종골 분쇄골절, 산재 장해 14급 후 개인보험 200만원 지급 사례 - 전태진 손해사정사

사다리에서 추락해 발뒤꿈치뼈가 분쇄 골절된 후 산재 장해등급을 인정받고, 이를 근거로 개인보험의 산업재해장해보험금을 추가로 지급받은 사례입니다.

1) 사고 내용

2021년 10월 11일, 의뢰인 이OO 씨는 OO시 소재 사업장에서 전기 판넬 위로 올라가기 위해 사다리를 이용하던 중 발을 헛디디며 바닥으로 추락하였습니다.

이 사고로 좌측 종골 분쇄골절을 진단받았으며, OO병원에서 골절 부위를 맞추고 고정하는 정복술 및 내고정술을 시행받았습니다.

종골은 발뒤꿈치를 구성하는 뼈로, 체중을 지탱하고 보행할 때 충격을 흡수하는 역할을 합니다. 특히 관절면까지 침범한 종골 분쇄골절은 수술 이후에도 통증이나 관절 운동 제한이 남을 가능성이 있습니다.

의뢰인은 치료를 계속한 뒤 2023년 3월경 내고정물 제거 수술까지 받았으나, 좌측 족관절 부위의 통증과 운동장해가 지속되어 일상생활과 보행에 불편을 겪고 있었습니다.

의뢰인은 사고 당시 OO손해보험의 프리미엄기업보장보험 5.0 무배당 상품에 가입되어 있었습니다.

해당 보험에는 업무 중 발생한 재해로 근로복지공단의 장해등급을 인정받은 경우, 약관에서 정한 등급별 지급률에 따라 보험금을 지급하는 산업재해장해특약이 포함되어 있었습니다.

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같았습니다.

의뢰인은 근로복지공단으로부터 장해 12급 인정받았습니다.

따라서 개인보험에서도 산업재해장해특약의 보험금 지급요건을 충족하는지가 핵심 검토 대상이 되었습니다.

의뢰인은 좌측 종골의 관절 내 분쇄골절 이후 지속적인 통증과 족관절 기능 제한이 남아 있었습니다.

근로복지공단은 의뢰인의 잔존 장해 상태를 검토한 결과, 장해 12급 에 해당한다고 판단하였습니다.

해당 보험약관은 근로복지공단에서 인정된 장해등급을 기준으로 등급별 보험금 지급률을 적용하도록 정하고 있었습니다.

이에 따라 의뢰인에게 인정된 장해 12급의 약관상 지급률은 가입금액의 5%로 평가되었습니다.

보험가입금액과 장해등급별 지급률을 적용한 보험금 산정 내역은 다음과 같습니다.

구분내용보험가입금액40,000,000원 * 약관상 지급률5%산정 보험금2,000,000원

40,000,000원 × 5% = 2,000,000원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

보험사는 최초 검토 과정에서 장해등급의 적정성과 약관상 보험금 지급 여부에 대해 의뢰인 측과 다른 의견을 제시하였습니다.

이로 인해 약 2개월 동안 장해등급 적용과 보험금 지급을 둘러싼 협의가 진행되었습니다.

근로복지공단의 장해등급 결정 내용과 의뢰인에게 남은 증상, 보험가입 내용 및 산업재해장해특약의 지급기준을 근거로 보험금 지급을 요청하였습니다.

업무 중 사고로 근로복지공단의 장해급여를 지급받았더라도, 개인적으로 가입한 보험에 산업재해장해특약이나 산재장해보장특약이 있다면 별도의 보험금 청구가 가능할 수 있습니다.

산재보험에서 장해급여를 받았다는 이유만으로 개인보험금이 자동으로 지급되는 것은 아니므로, 가입한 보험의 특약과 지급기준을 따로 확인해야 합니다.

종골은 체중 부하와 보행에 중요한 역할을 하는 부위입니다.

특히 관절면을 침범한 종골 분쇄골절은 수술과 재활치료를 받더라도 족관절 운동 제한, 보행 시 통증, 장시간 서 있기 어려운 증상 등이 남을 수 있습니다.

따라서 단순히 골절이 붙었다는 사실만으로 치료가 모두 끝났다고 판단하기보다는, 치료 이후 남아 있는 통증과 관절 기능을 객관적으로 평가해야 합니다.

산업재해장해특약은 근로복지공단의 장해등급에 따라 보험금이 결정되는 경우가 많습니다.

장해등급 결정통지서, 장해진단서, 의무기록, 영상검사 결과와 보험약관을 함께 검토해야 정확한 지급률과 보험금을 확인할 수 있습니다.

보험사가 장해등급의 적용이나 특약상 지급 여부에 이견을 제시한다면, 약관에서 정한 지급기준과 근로복지공단의 장해결정 내용을 근거로 대응할 필요가 있습니다.