개 물림 사고로 손가락 골절과 신전건 파열, 후유장해보험금 160만원 지급 사례 - 전태진 손해사정사

개에게 손가락을 물려 골절과 신전건 파열이 발생한 뒤 수술을 받았지만 손가락 관절의 운동 제한이 남아, 일반상해후유장해보험금 160만원을 지급받은 사례입니다.

1) 사건의 개요

2021년 6월 5일, 최OO 씨는 OO시 자택 인근에서 개에게 물리는 사고를 당했습니다.

이 사고로 오른손 네 번째 손가락에 심한 상해를 입었으며, 병원에서 다음과 같은 진단을 받았습니다.

최OO 씨는 사고 직후 OO정형외과에서 상처 부위의 세척술과 변연절제술을 받았습니다.

이와 함께 파열된 힘줄을 봉합하는 건봉합술과 골절 부위를 맞추고 고정하는 관혈적 정복술 및 내고정술도 시행받았습니다.

그러나 수술과 치료를 계속한 이후에도 손가락 끝마디 관절의 굴곡과 신전이 원활하지 않았으며, 관절 강직으로 인해 물건을 잡거나 손을 사용하는 일상적인 동작에서 불편을 겪고 있었습니다.

최OO 씨는 사고 당시 OO손해보험의 무배당 흥국화재 착한가격 건강보험 1901에 가입되어 있었습니다.

해당 보험계약에는 상해로 인해 장해분류표에서 정한 80% 미만의 후유장해가 발생한 경우, 후유장해 가입금액에 장해지급률을 적용하여 보험금을 지급하는 일반상해후유장해 보장이 포함되어 있었습니다.

이에 따라 개 물림 사고와 손가락 골절 및 신전건 파열 사이의 인과관계, 수술 이후 남은 손가락 관절의 운동 제한, 후유장해 진단 내용 및 약관상 손가락 장해항목을 검토하였습니다.

최OO 씨는 후유장해 진단서를 통해 우측 제4수지에 남은 관절 운동장해를 확인받았으며, 이를 근거로 후유장해보험금을 청구하였습니다.

최OO 씨는 우측 제4수지 원위지골의 개방성 분쇄골절과 신전건 파열로 수술을 받았지만, 치료 이후에도 원위지관절의 굴곡 및 신전 제한이 남았습니다.

손가락 끝마디 관절의 움직임이 제한되면서 손가락을 완전히 굽히거나 펴는 동작에 어려움이 발생하였고, 물건을 쥐거나 세밀한 손동작을 할 때도 불편이 지속되었습니다.

후유장해 진단서와 관련 의료자료를 검토한 결과, 해당 장해 상태는 보험약관상 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가되었습니다.

“한 손의 첫째손가락 이외의 손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”

이에 따라 약관상 장해지급률 5%를 적용하여 후유장해보험금을 산정하였습니다.

최OO 씨가 가입한 일반상해후유장해 보험가입금액은 40,000,000원이었습니다.

후유장해 가입금액: 40,000,000원

약관상 장해지급률: 5%

최초 산정 보험금: 2,000,000원

40,000,000원 × 5% = 2,000,000원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

보험금 청구 과정에서 최OO 씨와 OO손해보험 사이에는 손가락에 남은 후유장해의 정도와 장해지급률 적용 여부에 관한 견해차가 발생하였습니다.

이에 사고 당시 진료기록, 수술기록, 영상검사자료, 손가락 관절의 운동범위 및 후유장해 진단서를 근거로 보험금 지급을 요청하였습니다.

약 2개월 동안 보험사와 후유장해 인정 범위 및 지급금액에 관한 협의가 진행되었습니다.

최초 손해사정 과정에서는 가입금액 40,000,000원에 장해지급률 5%를 적용한 2,000,000원을 산정하였으나, 최종적으로는 보험사와의 협의를 통해 일반상해후유장해보험금 1,600,000원을 지급받았습니다.

개 물림 사고는 단순한 피부 열상에 그치기도 하지만, 물린 부위와 사고 정도에 따라 골절이나 힘줄 파열, 신경 손상까지 발생할 수 있습니다.

이와 같은 사고로 수술을 받고 치료 이후에도 기능장해가 남았다면, 가입한 상해후유장해보험의 보상 가능성을 확인해야 합니다.

손가락 끝마디 관절의 운동 제한은 외관상으로는 장해가 크지 않아 보일 수 있습니다.

그러나 손가락을 굽히거나 펴는 기능이 제한되면 물건을 잡거나 글씨를 쓰는 동작, 단추를 채우는 동작, 휴대전화를 사용하는 동작 등 일상생활에 지속적인 불편이 발생할 수 있습니다.

따라서 손가락 골절이나 힘줄 파열 이후 관절 운동 제한이 남았다면 정확한 관절 운동범위와 장해 상태를 확인할 필요가 있습니다.

이 사건에서는 원위지골 골절뿐 아니라 심부열상과 신전건 파열이 함께 발생했습니다.

골절이 유합되었더라도 힘줄 손상으로 손가락을 완전히 펴거나 굽히지 못하는 증상이 남을 수 있으므로, 수술기록과 치료 경과를 함께 검토해야 합니다.

후유장해보험금은 단순히 통증이 있다는 사정만으로 지급되는 것이 아닙니다.

후유장해 진단서, 관절 운동범위 측정 결과, 수술기록, 영상검사자료 및 치료 경과를 통해 장해 상태를 객관적으로 입증해야 합니다.

보험사와 장해의 정도 또는 지급률에 관한 견해차가 발생하는 경우에는 가입 당시 보험약관과 관련 의료자료를 함께 검토하여 대응해야 합니다.