교회 화장실 앞에서 넘어져 제2요추·대퇴골 골절, 후유장해 20% 인정 후 400만원 지급 사례

교회 화장실 앞에서 넘어지면서 제2요추 압박골절과 좌측 대퇴골간 복잡골절을 입은 낙상사고입니다. 수술과 재활치료 이후에도 요추부 변형과 슬관절 통증 및 운동 제한이 남아 약관상 척추 기형장해 15%와 슬관절 기능장해 5%, 총 20%로 평가하였습니다. 가입금액 2,000만원에 장해지급률 20%를 적용하여 400만원​을 산정하였으며, 약 4개월간 보험사와 협의한 결과 최종 전액을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

윤OO 씨는 OO교회 화장실 앞을 이동하던 중 넘어지면서 허리와 왼쪽 다리 부위에 심한 충격을 받았습니다.

사고 직후 OO대학교 OO병원으로 이송되어 검사받은 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

제2요추 압박골절

좌측 대퇴골간 복잡골절, 폐쇄성

다발성 타박상

윤OO 씨는 대학병원에 입원하여 수술치료를 받았습니다.

이후 재활을 위해 OO정형외과에서 추가 입원치료와 통원치료를 이어갔습니다.

그러나 충분한 치료 이후에도 허리와 왼쪽 무릎 부위의 통증 및 운동 제한이 남아 보행과 계단 이용, 장시간 앉거나 서 있는 동작 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.

이에 본인이 가입한 개인보험의 일반상해후유장해보험금을 청구하였습니다.

2) 제2요추 압박골절과 척추 변형

요추 압박골절은 넘어지거나 추락하는 과정에서 척추에 강한 압박력이 전달되면서 척추체의 높이가 감소하는 손상입니다.

특히 엉덩이나 허리 부위가 바닥에 강하게 부딪히면 충격이 척추 방향으로 전달되어 압박골절이 발생할 수 있습니다.

압박골절은 뼈가 유합된 이후에도 척추체가 쐐기 모양으로 변형되면서 다음과 같은 후유증을 남길 수 있습니다.

허리 부위의 지속적인 통증

장시간 앉거나 서 있기 어려운 증상

허리를 굽히거나 펴는 동작의 제한

척추의 후만변형

주변 근육의 긴장과 피로감

일상생활과 업무 수행의 제한

윤OO 씨의 경우 방사선검사에서 제2요추의 압박변형과 후만변형이 확인되어 약관상 척추 기형장해를 검토하였습니다.

3) 대퇴골간 복잡골절과 슬관절 기능 제한

대퇴골은 인체에서 가장 크고 단단한 뼈로, 골절이 발생하려면 상당한 충격이 가해지는 경우가 많습니다.

대퇴골간 복잡골절은 골절선이 단순하지 않고 여러 조각으로 분리되는 손상으로 수술적 고정과 장기간의 재활치료가 필요할 수 있습니다.

대퇴골간 골절 이후에는 골절 부위뿐 아니라 인접한 고관절과 슬관절에도 다음과 같은 기능장해가 남을 수 있습니다.

무릎 굴곡과 신전의 제한

보행 시 통증과 절뚝거림

근력 저하

장시간 보행이나 계단 이용의 어려움

관절의 뻣뻣함과 구축

외상성 관절염

윤OO 씨는 치료 이후에도 좌측 슬관절의 통증과 운동 제한을 호소하였습니다.

원문상 2018년 2월 7일 검사에서 외상성 관절염 소견과 함께 슬관절 운동범위가 굴곡 115도, 신전 0도로 측정되었습니다.

이러한 검사결과를 토대로 가입 당시 보험약관의 슬관절 기능장해 해당 여부를 검토하였습니다.

4) 가입 보험과 후유장해 지급요건

윤OO 씨는 OO손해보험의 종합보장보험에 가입되어 있었습니다.

해당 보험에는 피보험자가 보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로 약관의 장해분류표에서 정한 80% 미만의 장해상태가 된 경우 일반상해후유장해보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같이 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 교회 화장실 앞에서 이동하던 중 우연히 넘어지면서 발생한 사고였습니다.

피보험자가 고의로 발생시킨 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

또한 사고 장소가 교회라는 이유만으로 개인보험의 보상이 제한되는 것은 아닙니다.

급격하고 우연한 외래의 사고로 신체장해가 발생하고 가입 당시 약관의 지급요건을 충족한다면 후유장해보험금을 청구할 수 있습니다.

5) 약관상 후유장해 평가

제2요추 기형장해

2018년 2월 7일 OO병원에서 시행한 방사선검사에서는 다음과 같은 소견이 확인되었습니다.

제2요추 압박률: 30%

후만변형: 13도

윤OO 씨의 영상검사와 치료 이후 상태를 가입 당시 약관의 장해분류표와 비교한 결과 다음 항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

척추에 약간의 기형을 남긴 때

약관상 장해지급률: 15%

좌측 슬관절 기능장해

같은 날 시행한 검사에서 좌측 슬관절의 운동범위는 다음과 같이 측정되었습니다.

굴곡: 115도

신전: 0도

대퇴골간 복잡골절과 치료 이후 남은 슬관절의 운동 제한 및 외상성 관절염 소견을 토대로 다음 장해항목을 검토하였습니다.

한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

약관상 장해지급률: 5%

총 장해지급률

척추 기형장해: 15%

슬관절 기능장해: 5%

총 장해지급률: 20%

원문에는 AMA장해로 표시되어 있으나 개인보험금은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 가입 당시 보험약관의 장해분류표와 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

또한 척추와 다리처럼 서로 다른 신체부위에 장해가 남은 경우에는 가입 당시 약관의 장해 합산기준에 따라 최종 지급률을 계산해야 합니다.

6) 일반상해후유장해보험금 산정

해당 보험계약의 일반상해후유장해 가입금액은 2,000만원​이었습니다.

척추 기형장해 15%에 대한 보험금은 다음과 같습니다.

2,000만원 × 15% = 300만원

슬관절 기능장해 5%에 대한 보험금은 다음과 같습니다.

2,000만원 × 5% = 100만원

두 장해에 따른 보험금을 합산하면 다음과 같습니다.

300만원 + 100만원 = 400만원

최초 일반상해후유장해보험금 산정액: 400만원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.

제2요추 압박골절 진단서

좌측 대퇴골간 복잡골절 진단서

대학병원의 입원 및 수술기록

정형외과 입원과 통원 및 재활치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

제2요추 압박률 30%와 후만변형 13도가 확인되는 자료

좌측 슬관절 운동범위가 기재된 후유장해진단서

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와의 심사 과정에서는 척추와 슬관절에 남은 상태가 각각 약관상 후유장해에 해당하는지와 두 장해를 합산하여 20%를 적용할 수 있는지가 주요 쟁점이 되었습니다.

윤OO 씨 측에서는 제2요추 압박률과 후만변형이 객관적인 영상검사로 확인되었고, 대퇴골간 복잡골절 수술과 재활 이후에도 좌측 슬관절의 기능 제한이 지속되고 있다는 점을 설명하였습니다.

또한 척추와 슬관절은 서로 다른 신체부위의 장해이므로 가입 당시 약관의 합산기준에 따라 각각의 지급률을 적용해야 한다고 주장하였습니다.

후유장해 평가와 장해가 일상생활에 미치는 영향에 관한 의견 차이로 약 4개월간 심사가 이어졌습니다.

최종적으로 보험사는 척추 기형장해 15%와 슬관절 기능장해 5%를 모두 인정하였습니다.

윤OO 씨는 최초 산정액과 동일한 400만원 전액을 지급받으며 사건을 마무리하였습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

일상적인 장소에서 발생한 낙상도 보상받을 수 있습니다

화장실이나 복도, 계단처럼 일상적으로 이용하는 장소에서도 미끄러짐과 넘어짐 사고가 발생할 수 있습니다.

개인보험에서는 사고 장소보다 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 장해가 남았는지가 중요합니다.

사고 직후 진료기록에 넘어지게 된 경위와 다친 부위가 구체적으로 기재되어 있어야 합니다.

척추 압박골절은 압박률과 변형각을 확인해야 합니다

척추 골절이 유합되었다고 해서 후유장해가 없는 것은 아닙니다.

척추체의 높이 감소와 후만변형이 남았다면 가입 당시 약관의 척추 기형장해에 해당하는지 검토해야 합니다.

이 사례에서는 제2요추 압박률 30%, 후만변형 13도​가 장해평가의 중요한 근거가 되었습니다.

대퇴골 골절은 인접 관절까지 평가해야 합니다

대퇴골간 골절은 골절 부위의 유합 여부뿐 아니라 고관절과 슬관절의 운동기능에 영향을 줄 수 있습니다.

장기간 고정과 재활치료 과정에서 근력이 감소하거나 무릎관절의 구축이 남을 수 있습니다.

치료 이후 보행과 관절운동에 불편이 남았다면 인접 관절의 운동범위도 함께 측정해야 합니다.

관절 운동범위는 구체적인 각도로 기록해야 합니다

단순히 무릎이 잘 굽혀지지 않는다는 표현만으로는 약관상 기능장해를 판단하기 어렵습니다.

굴곡과 신전 각도를 관절각도계를 이용해 측정하고 후유장해진단서에 구체적으로 기재해야 합니다.

측정방법과 환자의 협조 상태, 통증 여부 등도 보험사의 심사 대상이 될 수 있습니다.

여러 부위의 장해는 합산 가능성을 검토해야 합니다

하나의 사고로 척추와 다리처럼 서로 다른 신체부위에 장해가 남을 수 있습니다.

이 경우 각각의 장해지급률을 평가하고 가입 당시 약관의 합산규정에 따라 최종 장해지급률을 계산해야 합니다.

이 사례에서는 척추 15%와 슬관절 5%를 적용하여 총 20%가 인정되었습니다.

장해진단 시점이 중요합니다

수술 직후에는 통증과 부종, 근력 저하로 인해 운동범위가 일시적으로 제한될 수 있습니다.

보험사는 재활을 통해 기능이 추가로 회복될 수 있다는 이유로 장해평가 시점이 이르다고 주장할 수 있습니다.

골유합과 충분한 재활치료 이후에도 변형과 기능 제한이 남아 있는 시점에 장해를 평가해야 합니다.

외상성 관절염은 영상자료로 입증해야 합니다

골절 이후 관절면의 불균형이나 손상으로 외상성 관절염이 발생할 수 있습니다.

통증만으로는 외상성 관절염을 객관적으로 입증하기 어려우므로 방사선검사와 자기공명영상 등 관련 자료가 필요합니다.

사고 이전에 동일 부위의 관절염이나 치료 이력이 있었는지도 함께 확인해야 합니다.

개인보험은 실제 치료비와 별도로 지급됩니다

개인보험의 후유장해보험금은 실제 지출한 치료비를 보상하는 실손의료비와 다른 정액보험금입니다.

가입금액과 약관상 장해지급률에 따라 계산되므로 실제 소득이나 치료비 규모와 직접 연동되지 않습니다.

실손보험금이나 다른 보상을 받았더라도 약관상 장해가 인정되면 후유장해보험금을 별도로 청구할 수 있습니다.

사고 장소의 관리책임도 별도로 검토할 수 있습니다

교회 화장실 앞 바닥의 물기나 시설물 하자 등으로 사고가 발생했다면 시설 관리자의 배상책임도 별도로 검토할 수 있습니다.

다만 배상책임을 청구하려면 시설의 하자나 관리상 과실과 사고 사이의 인과관계를 입증해야 합니다.

현장사진과 CCTV, 목격자 진술 및 사고접수 기록 등을 사고 직후 확보하는 것이 중요합니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정