식당 계단에서 미끄러져 경골·비골 골절, 발목 장해 10% 인정 후 700만원 지급 사례

음식점에서 식사를 마치고 내부 계단을 내려오던 중 미끄러져 우측 원위부 경골과 비골이 골절된 사고입니다. 두 차례 수술과 치료 이후에도 발목 통증과 운동 제한이 남아 약관상 ‘다리의 1관절 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 10%​로 평가하였습니다. 여러 개인보험에서 최초 900만원을 산정하였으나 보험사와 장해지급률 및 지급 대상 담보를 협의한 결과 최종 700만원을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

장OO 씨는 OO시 소재 음식점에서 식사를 마친 뒤 내부 계단을 이용해 내려오고 있었습니다.

계단을 내려가던 중 미끄러져 넘어지면서 오른쪽 발목이 심하게 꺾였고, 이로 인해 중한 골절상을 입었습니다.

병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

우측 원위부 경골 골절

우측 원위부 비골 폐쇄성 골절

장OO 씨는 골절 부위의 정렬과 안정성을 회복하기 위해 다음과 같은 수술을 받았습니다.

정복 및 외고정장치·연성 금속정 삽입술

외고정장치 제거술 및 금속 나사못·금속판·골대체재 삽입술

수술과 재활치료 이후에도 오른쪽 발목의 통증과 운동 제한이 남아 보행과 계단 이용, 장시간 서 있는 동작 등에 불편을 겪었습니다.

이에 음식점의 배상책임보험과 별도로 장OO 씨가 가입한 손해보험과 생명보험의 후유장해 담보를 확인하여 보험금을 청구하였습니다.

2) 원위부 경골·비골 골절과 발목 기능장해

원위부 경골과 비골은 발목관절을 구성하는 중요한 부위입니다.

계단에서 미끄러지면서 발목이 비틀리거나 체중이 실리면 두 뼈가 동시에 골절될 수 있습니다.

특히 발목관절 주변의 골절은 관절면 손상과 주변 조직의 유착을 동반할 수 있어 뼈가 붙은 이후에도 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.

발목을 위아래로 움직이는 운동 제한

보행과 계단 이용 시 통증

장시간 서 있거나 걸을 때 발생하는 부종

쪼그려 앉거나 방향을 바꾸는 동작의 불편

외상성 관절염

장OO 씨는 복잡한 골절로 외고정장치와 금속정을 이용한 수술을 받은 뒤, 외고정장치를 제거하고 금속판과 나사못 등을 삽입하는 추가 수술까지 받았습니다.

충분한 치료 이후에도 발목관절의 기능이 정상 수준으로 회복되지 않아 개인보험 후유장해 평가가 필요했습니다.

3) 가입 보험과 후유장해 담보 확인

장OO 씨는 사고 당시 여러 손해보험과 생명보험에 가입되어 있었습니다.

각 보험에는 상해 또는 재해로 인해 약관의 장해분류표에서 정한 장해상태가 발생한 경우 보험금을 지급하는 후유장해 담보가 포함되어 있었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 다음과 같이 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 음식점 계단에서 우연히 미끄러지면서 발생한 사고로 피보험자의 고의가 개입된 사고가 아니었습니다.

따라서 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

개인보험 후유장해보험금은 실제 치료비를 보전하는 실손의료비와 달리, 가입한 담보별 보험가입금액을 기준으로 지급되는 정액보험금입니다.

따라서 여러 보험계약이 있다면 각 계약의 지급요건을 충족하는 범위에서 각각 청구할 수 있습니다.

4) 발목관절 후유장해 평가

장OO 씨는 두 차례 수술과 치료 이후에도 오른쪽 발목관절에 운동 제한이 남았습니다.

후유장해 평가에서는 단순히 경골과 비골이 골절되었다는 사실만 확인한 것이 아니라 다음 사항을 종합적으로 검토하였습니다.

골절의 위치와 관절면 손상 정도

외고정장치와 금속정 삽입술 시행 여부

금속판과 나사못을 이용한 추가 수술 여부

치료 이후 남은 발목 운동범위

통증과 보행 제한

향후 추가 회복 가능성

가입 당시 약관의 장해분류표와 치료 이후의 발목 기능을 비교한 결과 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

“다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”

약관상 장해지급률: 10%

이 사례에서 적용된 10%는 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 각 개인보험의 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률입니다.

5) 보험계약별 최초 보험금 산정

장OO 씨가 가입한 각 보험계약의 담보와 보험가입금액을 확인하여 장해지급률을 적용하였습니다.

OO손해보험 건강보험 후유장해보험금

해당 담보에서는 장OO 씨의 발목관절 장해에 대해 300만원을 산정하였습니다.

OO손해보험 일반상해사망후유장해 특별약관

일반상해사망후유장해 특별약관에서는 200만원을 산정하였습니다.

OO생명보험 재해장해급여금

생명보험의 재해장해 담보에서는 200만원을 산정하였습니다.

OOO예금보험 일반재해장해급부금

일반재해장해급부금 담보에서는 200만원을 산정하였습니다.

각 보험계약의 최초 산정금액은 다음과 같습니다.

OO손해보험 건강보험 후유장해보험금: 300만원

OO손해보험 일반상해사망후유장해보험금: 200만원

OO생명보험 재해장해급여금: 200만원

OOO예금보험 일반재해장해급부금: 200만원

최초 산정 보험금 합계: 900만원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사 심사의 주요 쟁점

보험금 청구 이후 보험사와 장OO 씨 사이에서는 크게 두 가지 사항을 두고 의견 차이가 발생했습니다.

첫째는 치료 이후 남은 발목 운동 제한이 약관상 장해지급률 10%를 충족하는지였습니다.

보험사는 수술 이후 발목 기능이 추가로 회복될 가능성과 관절 운동범위 측정 결과 등을 검토하였습니다.

둘째는 여러 보험계약과 특별약관 중 실제 보험금 지급 대상이 되는 담보의 범위였습니다.

같은 보험계약 안에서도 주계약과 특별약관의 지급조건이 다를 수 있으며, 장해지급률의 최저 기준이나 재해 인정요건이 계약마다 다를 수 있습니다.

따라서 한 보험에서 장해지급률 10%가 인정되었다고 해서 다른 모든 보험에서 동일한 금액이 자동 지급되는 것은 아닙니다.

각 계약의 가입 당시 장해분류표와 보험가입금액, 지급요건을 개별적으로 확인해야 합니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

보험금 청구를 위해 다음 자료를 준비하여 각 보험사에 제출하였습니다.

우측 원위부 경골 및 비골 골절 진단서

정복술과 외고정장치·금속정 삽입술 수술기록

외고정장치 제거 및 금속판·나사못 삽입술 기록

입원과 통원 및 재활치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 영상자료

발목관절 운동 제한이 기재된 후유장해진단서

각 보험계약의 보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사에서는 후유장해진단서에 기재된 운동 제한이 약관상 장해지급률 10%에 해당하는지와 각 담보의 지급대상 여부를 검토하였습니다.

장OO 씨 측에서는 두 차례 수술과 충분한 재활치료 이후에도 발목 운동 제한과 통증이 지속되고 있다는 점을 근거로 보험금 지급을 주장하였습니다.

약 2개월간의 심사와 협의 끝에 최초 산정한 900만원 전액이 아닌 700만원을 지급받는 것으로 사건이 마무리되었습니다.

원문에는 어느 보험계약 또는 담보에서 200만원이 제외되었는지 구체적인 내용이 기재되어 있지 않습니다.

따라서 확인되지 않은 보험사별 최종 지급액을 임의로 구분하지 않고 최초 산정액과 최종 지급액을 기준으로 정리하였습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

배상책임보험과 개인보험은 별도로 청구할 수 있습니다

음식점의 계단 관리상 과실이 인정되면 배상책임보험을 통해 위자료와 일실수익, 치료비 등을 청구할 수 있습니다.

이와 별도로 피해자가 가입한 개인보험의 상해후유장해와 재해장해급여금도 각 약관에 따라 청구할 수 있습니다.

배상책임보험에서 합의금을 받았다는 이유만으로 개인보험 후유장해보험금이 지급되지 않는 것은 아닙니다.

개인보험은 피해자 과실을 적용하지 않는 것이 일반적입니다

배상책임보험은 피해자의 부주의가 인정되면 과실비율에 따라 손해배상금이 감액될 수 있습니다.

반면 개인보험 후유장해보험금은 약관에서 정한 상해사고와 장해상태가 인정되면 가입금액과 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

따라서 음식점 계단 사고에서 피해자 과실이 인정되더라도 개인보험금에는 동일한 방식의 과실상계가 적용되지 않는 것이 일반적입니다.

여러 보험계약을 빠짐없이 확인해야 합니다

장OO 씨는 손해보험과 생명보험 및 여러 특별약관에서 후유장해보험금을 청구하였습니다.

한 보험계약 안에도 건강보험 후유장해와 일반상해사망후유장해 등 여러 담보가 포함될 수 있습니다.

보험증권의 대표 상품명만 확인하지 말고 전체 주계약과 특별약관을 살펴야 합니다.

동일한 장해라도 보험별 지급기준이 다를 수 있습니다

보험 가입 시기에 따라 장해항목의 명칭과 장해지급률, 관절 운동범위 측정기준이 달라질 수 있습니다.

한 보험에서 장해지급률 10%가 인정되었다고 해서 다른 보험에서도 반드시 동일하게 인정되는 것은 아닙니다.

각 보험의 가입 당시 약관을 확보하여 장해기준을 개별적으로 비교해야 합니다.

발목 골절은 골유합 이후 기능을 확인해야 합니다

원위부 경골과 비골은 발목관절을 구성하므로 뼈가 붙은 뒤에도 관절 운동 제한이 남을 수 있습니다.

골절 유합 여부만 확인하지 말고 발목의 배굴과 족저굴, 내번 및 외번 운동범위를 측정해야 합니다.

통증과 외상성 관절염, 보행 제한이 남아 있다면 후유장해 평가를 검토할 수 있습니다.

여러 차례 수술 후에는 장해평가 시점이 중요합니다

외고정장치나 금속 고정물이 남아 있는 동안에는 통증과 운동 제한이 일시적으로 크게 나타날 수 있습니다.

보험사는 추가 수술과 재활치료 후 기능이 회복될 수 있다는 이유로 장해가 고착되지 않았다고 주장할 수 있습니다.

최종 수술과 충분한 재활치료 이후에도 운동 제한이 남는 시점에 장해평가를 진행해야 합니다.

후유장해진단서에는 구체적인 측정값이 필요합니다

진단서에 단순히 발목관절의 운동 제한이 있다는 내용만 기재하면 약관상 장해기준을 판단하기 어려울 수 있습니다.

각도계를 이용해 운동방향별 관절 운동범위를 측정하고 정상 범위 또는 반대쪽 발목과 비교해야 합니다.

적용한 장해항목과 장해지급률도 가입 당시 약관을 기준으로 구체적으로 기재해야 합니다.

최초 산정액과 실제 지급액을 구분해야 합니다

이 사례에서는 각 보험계약의 담보를 합산하여 최초 900만원을 산정하였습니다.

그러나 장해지급률과 지급 대상 담보에 대한 보험사 심사를 거쳐 최종 지급액은 700만원으로 결정되었습니다.

보험금 일부가 지급되지 않았다면 보험사에 부지급 또는 감액된 담보와 적용 약관, 구체적인 사유를 서면으로 요청하여 확인할 필요가 있습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정