터널 내 단독사고로 제12흉추 압박골절, 척추 기형장해 15% 인정 후 1,500만원 지급 사례

터널 안에서 차량을 운전하던 중 벽면과 충돌하여 제12흉추 압박골절을 입은 단독사고입니다. 치료 이후에도 흉추부 통증이 남고 방사선검사에서 압박률 11%, 후만변형 12도가 확인되어 약관상 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때’ 15%​로 평가하였습니다. 가입금액 1억원에 장해지급률 15%를 적용하여 1,500만원​을 산정하였으며, 보험사의 장해 심사를 거쳐 최종 전액을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

고OO 씨는 2018년 5월 25일 OO에서 OO 방향으로 차량을 운전하던 중 터널 내부 벽면과 충돌하는 단독사고를 당했습니다.

사고 충격으로 등과 허리 부위에 심한 통증이 발생했고, 병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

제12흉추 압박골절

고OO 씨는 사고 이후 병원에 입원하여 치료받았으며, 퇴원 후에도 통원치료를 지속하였습니다.

그러나 치료 이후에도 흉추 부위의 통증이 남아 장시간 앉거나 서 있는 자세, 허리를 굽히고 펴는 동작 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.

이에 본인이 가입한 개인보험의 일반상해후유장해 담보를 확인하여 보험금을 청구하였습니다.

2) 단독 교통사고와 흉추 압박골절

척추 압박골절은 차량 충돌이나 추락처럼 신체에 강한 충격이 가해질 때 척추체가 눌리면서 높이가 감소하는 손상입니다.

터널 벽과 차량이 충돌하면 안전벨트 착용 여부와 충돌 방향, 충격의 강도에 따라 탑승자의 상체가 급격하게 흔들릴 수 있습니다.

이 과정에서 흉추와 요추에 압박력이 전달되면 척추체의 압박골절이 발생할 수 있습니다.

제12흉추는 흉추와 요추가 연결되는 부위에 위치해 충격과 하중이 집중되기 쉬운 부위입니다.

압박골절 이후에는 골절이 유합되더라도 다음과 같은 증상과 변형이 남을 수 있습니다.

흉추와 요추 부위의 지속적인 통증

허리를 굽히거나 펴는 동작의 제한

장시간 앉거나 서 있을 때 악화되는 통증

척추체 높이 감소

후만변형

주변 근육의 긴장과 피로감

업무와 일상생활의 불편

고OO 씨 역시 입원과 통원치료를 받았지만 흉추부 통증이 지속되었고, 치료 이후 시행한 검사에서 척추체의 압박과 후만변형이 확인되었습니다.

3) 가입 보험과 후유장해 지급요건

고OO 씨가 가입한 보험에는 사고로 신체에 후유장해가 남은 경우 보험금을 지급하는 일반상해후유장해 담보가 포함되어 있었습니다.

해당 약관에서는 피보험자가 보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로 장해분류표에서 정한 장해상태가 되었을 때 다음 방식으로 보험금을 지급하도록 정하고 있었습니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 차량을 운전하던 중 우연히 발생한 단독사고였습니다.

피보험자가 고의로 차량을 충돌시킨 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

단독 교통사고라고 해서 개인보험의 후유장해보험금 청구가 제한되는 것은 아닙니다.

상대방 차량이 없는 사고라도 급격하고 우연한 외래의 사고로 상해를 입고, 치료 이후 약관상 장해가 남았다면 개인보험금을 청구할 수 있습니다.

4) 제12흉추 후유장해 평가

고OO 씨는 제12흉추 압박골절로 입원과 통원치료를 받았지만 치료 이후에도 흉추부 통증이 남았습니다.

2018년 12월 26일 OO대학교병원 재활의학과에서 발급된 후유장해진단서에는 다음과 같은 검사결과가 기재되었습니다.

제12흉추 압박률: 11%

후만변형: 12도

척추 압박률은 골절된 척추체의 높이가 정상 상태와 비교하여 어느 정도 감소했는지를 나타내는 수치입니다.

후만변형은 압박골절로 인해 척추체가 쐐기 형태로 변하면서 척추가 뒤쪽으로 굽어진 정도를 의미합니다.

척추 후유장해를 평가할 때에는 다음 사항을 종합적으로 확인해야 합니다.

사고 직후 제12흉추 압박골절 진단

사고와 골절 사이의 인과관계

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

척추체 압박률과 후만변형

치료 이후 지속되는 통증과 기능 제한

사고 전 척추질환이나 치료 이력

가입 당시 약관의 척추 장해기준

고OO 씨의 방사선검사 결과와 후유장해진단서, 가입 당시 장해분류표를 검토한 결과 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

척추에 약간의 기형을 남긴 때

약관상 장해지급률: 15%

원문에는 AMA장해라고 표시되어 있으나 개인보험금은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 실제 보험계약에 적용되는 약관상 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

5) 일반상해후유장해보험금 산정

고OO 씨가 가입한 일반상해후유장해 담보의 가입금액은 1억원이었습니다.

제12흉추 압박골절 후 남은 상태에 약관상 장해지급률 15%를 적용하였습니다.

보험금 산정은 다음과 같습니다.

1억원 × 15% = 1,500만원

최초 일반상해후유장해보험금 산정액: 1,500만원

개인보험의 후유장해보험금은 실제 치료비나 소득 손실을 계산하여 지급하는 손해배상금과 다릅니다.

가입금액과 약관상 장해지급률을 기준으로 지급하는 정액보험금이므로, 실제 의료비가 1,500만원보다 적더라도 약관상 장해가 인정되면 산정된 보험금을 청구할 수 있습니다.

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사의 주요 심사사항

이 사례는 보험사와 특별한 이견 없이 처리되었지만, 척추 압박골절 후유장해 청구에서는 일반적으로 다음 사항이 심사대상이 됩니다.

사고로 인해 압박골절이 발생했는지

사고 이전에 같은 부위의 골절이나 변형이 있었는지

골다공증이나 퇴행성 변화가 영향을 미쳤는지

치료 이후에도 척추체의 변형이 남아 있는지

압박률과 후만변형의 측정방법이 적정한지

장해진단 시점에 추가 회복 가능성이 남아 있는지

가입 당시 약관의 장해기준을 충족하는지

압박골절이라는 진단을 받았다는 사실만으로 장해지급률 15%가 자동으로 적용되는 것은 아닙니다.

치료 이후 척추체의 구조적 변형이 남았는지 확인하고, 이를 가입 당시 약관의 척추 장해기준과 비교해야 합니다.

이 사건에서는 사고 이후의 치료경과와 영상검사 결과, 후유장해진단서가 비교적 명확하게 준비되어 보험사와 별다른 분쟁 없이 장해가 인정되었습니다.

7) 보험금 청구 및 최종 지급 결과

일반상해후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.

제12흉추 압박골절 진단서

사고 직후 입원 및 응급진료 기록

퇴원 이후 통원치료 기록

사고 직후와 장해평가 시점의 방사선 영상

제12흉추 압박률 11%가 확인되는 자료

후만변형 12도가 확인되는 영상측정 자료

척추 장해가 기재된 후유장해진단서

교통사고 발생 사실과 사고 경위를 확인할 수 있는 자료

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사는 제12흉추 압박골절과 단독사고 사이의 인과관계, 치료 이후 남은 척추 변형 및 약관상 장해기준을 검토하였습니다.

고OO 씨 측에서는 사고 직후 제12흉추 압박골절이 진단되었고, 치료 이후에도 압박률 11%와 후만변형 12도가 남았다는 객관적인 자료를 제출하였습니다.

또한 후유장해진단서에서 약관상 척추 기형장해에 해당한다는 소견이 확인되었습니다.

보험사는 별도의 장해율 축소나 지급 거절을 주장하지 않고 약관상 장해지급률 15%를 인정하였습니다.

최종적으로 최초 산정액과 동일한 1,500만원 전액​이 지급되면서 사건이 원만하게 마무리되었습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

단독사고도 개인보험 후유장해 청구가 가능합니다

상대방 차량이 없는 단독사고라고 하더라도 본인이 가입한 상해보험의 보장이 배제되는 것은 아닙니다.

자동차보험에서 자기신체사고나 자동차상해 담보를 청구하는 것과 별도로 개인보험의 일반상해후유장해보험금을 청구할 수 있습니다.

사고 당시 가입된 자동차보험과 개인보험을 모두 확인해야 합니다.

척추 압박골절은 치료 후 변형을 확인해야 합니다

압박골절은 골유합만 확인하고 치료를 마무리하는 경우가 많습니다.

그러나 뼈가 붙은 이후에도 척추체 높이 감소나 후만변형이 남으면 약관상 척추 기형장해에 해당할 수 있습니다.

치료 이후에도 통증이 지속된다면 사고 직후 영상과 최종 영상의 변화를 비교해야 합니다.

압박률과 후만변형은 서로 다른 측정값입니다

압박률은 척추체의 높이 감소 정도를 나타내고, 후만변형은 척추가 뒤쪽으로 굽어진 각도를 나타냅니다.

두 수치는 각각 척추 손상과 변형 정도를 설명하는 자료가 될 수 있습니다.

장해진단서에는 단순히 압박골절이라고만 기재하기보다 압박률과 변형각의 측정결과가 구체적으로 포함되는 것이 좋습니다.

가입 당시 약관을 확인해야 합니다

척추 장해의 측정방법과 인정기준은 보험 가입 시기에 따라 달라질 수 있습니다.

일부 약관에서는 척추 기형의 각도를 기준으로 하고, 다른 약관에서는 척추체 압박률이나 별도의 측정방법을 적용할 수 있습니다.

현재 판매되는 보험약관이 아니라 사고가 발생한 계약에 실제로 적용되는 장해분류표를 확보해야 합니다.

사고 전 척추 상태도 중요한 심사자료입니다

보험사는 사고 이전의 압박골절이나 골다공증, 퇴행성 변화가 현재 변형에 영향을 미쳤는지 확인할 수 있습니다.

사고 전 동일 부위의 치료 이력이 없다면 이를 확인할 수 있는 자료를 준비하는 것이 좋습니다.

기존 질환이 있더라도 사고로 새롭게 골절이 발생하거나 상태가 악화되었다면 사고기여도를 별도로 검토할 수 있습니다.

장해진단 시점을 적절하게 정해야 합니다

사고 직후에는 골절 치료가 진행 중이므로 최종적인 변형 정도를 판단하기 어렵습니다.

보험사는 골유합과 추가 회복 가능성이 남았다는 이유로 장해평가 시점이 이르다고 판단할 수 있습니다.

이 사례에서는 사고 약 7개월 후인 2018년 12월 26일 장해평가가 이루어졌고, 치료 이후 남은 압박과 변형을 기준으로 보험금을 청구하였습니다.

객관적인 자료가 갖춰지면 분쟁을 줄일 수 있습니다

후유장해 청구가 항상 장기간의 분쟁으로 이어지는 것은 아닙니다.

사고와 진단 사이의 인과관계가 명확하고, 영상자료와 후유장해진단서 및 약관상 기준이 구체적으로 준비되면 보험사와 큰 이견 없이 지급될 수 있습니다.

이 사례는 필요한 자료를 정확히 갖추어 청구한 결과 최초 산정액인 1,500만원 전액​이 지급된 사례입니다.

자동차보험금과 개인보험금은 별도로 확인해야 합니다

단독사고 피해자는 본인 차량의 자동차보험에서 자기신체사고나 자동차상해 담보를 청구할 수 있습니다.

이와 별도로 생명보험과 손해보험의 상해후유장해 담보에서도 정액보험금을 청구할 수 있습니다.

같은 사고라고 하더라도 각 보험의 보장방식과 장해평가기준이 다르므로 계약별로 따로 검토해야 합니다.

장해보험금은 실제 치료비와 별도로 지급됩니다

일반상해후유장해보험금은 치료비를 실비로 보상하는 실손의료보험과 다른 담보입니다.

실손보험금이나 자동차보험 치료비를 지급받았더라도 약관상 장해가 인정되면 후유장해보험금을 별도로 받을 수 있습니다.

이 사례에서는 가입금액 1억원에 장해지급률 15%를 적용하여 최종 1,500만원​이 지급되었습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정