타인 차량 운전 중 터널 벽 충돌, 종골·중족골 골절 후 자기신체사고 10급 540만원 지급 사례
타인의 차량을 운전하다 터널 초입 벽과 충돌 / 좌측 종골·발가락·중족골·설상골 다발성 골절 / 자기신체사고 장해 10급 및 11급 평가 / 상위 급수인 10급 540만원 지급
새벽에 타인의 차량을 운전하던 중 터널 초입의 벽과 충돌하여 좌측 종골과 제1근위지골, 제2~5중족골 및 설상골이 골절된 단독 교통사고입니다. 관혈적 정복술과 내고정술 및 고정물 제거술 이후에도 발목관절과 발가락 기능장해가 남아 자기신체사고 약관상 10급 제5항과 11급 제9항의 영구장해로 평가하였습니다. 각 장해급수에 따른 보험금은 540만원과 420만원으로 검토되었으나 중복 합산하지 않고 상위 급수인 10급 보험금 540만원을 최종 지급받았습니다.
1) 사건의 개요
피보험자 OOO 씨는 새벽 시간에 타인의 차량을 운전하던 중 터널 초입의 벽과 충돌하는 단독 교통사고를 당했습니다.
사고 충격으로 왼쪽 발과 발목 부위에 복합적인 손상이 발생했으며, 병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.
좌측 종골 골절
좌측 제1근위지골 골절
좌측 제2·3·4·5중족골 골절
좌측 내측 및 중간 설상골 골절
피보험자는 골절된 뼈를 맞추고 고정하기 위해 두 차례의 수술을 받았습니다.
2018년 9월 18일에는 다음 수술을 시행했습니다.
좌측 제1근위지골 관혈적 정복술 및 내고정술
좌측 제2중족골 관혈적 정복술 및 내고정술
좌측 중간 설상골 관혈적 정복술 및 내고정술
이후 골유합 상태를 확인한 뒤 2019년 5월 9일 내고정물 제거술을 받았습니다.
퇴원 후에도 지속적으로 통원치료를 받았지만 왼쪽 발과 발목의 통증 및 운동 제한이 남아 보행과 계단 이용, 장시간 서 있기 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.
이에 본인이 가입한 자동차보험의 자기신체사고 담보와 다른 자동차 운전담보 특별약관을 확인하여 후유장해보험금을 청구하였습니다.
2) 종골·중족골·설상골 골절과 후유증
종골은 발뒤꿈치를 구성하는 뼈로 체중을 지지하고 보행 시 충격을 흡수하는 역할을 합니다.
차량 충돌처럼 강한 충격이 발바닥과 발목으로 전달되면 종골 골절과 함께 중족골, 설상골 및 발가락뼈가 동시에 손상될 수 있습니다.
이처럼 발을 구성하는 여러 뼈가 복합적으로 골절되면 골절이 유합된 이후에도 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.
발목관절 운동범위 제한
발뒤꿈치와 발바닥의 지속적인 통증
장시간 보행 시 부종과 피로
발의 아치 변형
발가락 굴곡과 신전 제한
계단과 경사로 이용의 어려움
불균형한 보행
외상성 관절염
종골 골절은 거골하관절의 기능에도 영향을 줄 수 있어 울퉁불퉁한 노면을 걷거나 발을 안팎으로 움직이는 동작에 제한이 남을 수 있습니다.
중족골과 설상골 골절이 함께 발생한 경우에는 발 앞부분의 지지력과 발가락 기능에도 영향을 줄 수 있습니다.
3) 타인의 차량 운전 중 사고와 다른 자동차 운전담보
이 사고는 피보험자가 본인 차량이 아닌 타인의 차량을 운전하던 중 발생했습니다.
일반적으로 자동차보험의 담보는 보험증권에 기재된 피보험자동차를 중심으로 적용됩니다.
그러나 계약에 다른 자동차 운전담보 특별약관이 가입되어 있다면 피보험자가 일정한 요건을 갖춘 다른 자동차를 운전하다 발생한 사고도 본인 자동차보험에서 보상받을 수 있습니다.
다른 자동차 운전담보의 적용 여부를 판단할 때에는 다음 사항을 확인해야 합니다.
피보험자가 특별약관에서 정한 대상자에 포함되는지
운전한 차량이 약관상 다른 자동차에 해당하는지
해당 차량이 피보험자나 가족이 상시 사용하는 차량인지
무단운전이나 유상운송 등 면책사유가 있는지
운전자가 적법한 운전면허를 보유했는지
사고 당시 음주운전 등 제한사유가 있었는지
자기신체사고 담보가 함께 가입되어 있는지
원문에서는 해당 사고가 다른 자동차 운전담보 특별약관의 보상요건을 충족하고, 약관상 보상하지 않는 사유에도 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.
따라서 타인의 차량을 운전하던 중 발생한 단독사고였지만 피보험자가 가입한 OO보험의 자기신체사고 담보로 후유장해보험금을 청구할 수 있었습니다.
4) 자기신체사고 후유장해보험금의 특징
자기신체사고는 피보험자가 피보험자동차의 사고로 죽거나 다친 경우 약관에서 정한 기준에 따라 보험금을 지급하는 자동차보험 담보입니다.
자동차상해가 실제 손해액을 중심으로 보상하는 방식이라면, 자기신체사고는 부상등급과 후유장해급수별 가입금액표를 적용하는 형태가 일반적입니다.
후유장해보험금은 다음 사항을 기준으로 산정합니다.
사고로 인해 발생한 신체장해인지
충분한 치료 이후에도 장해가 남았는지
자기신체사고 약관의 어느 장해급수에 해당하는지
장해급수별 보험가입금액이 얼마인지
동일한 사고로 여러 장해가 발생했을 때 합산 또는 병합 규정이 어떻게 적용되는지
이 사례는 개인보험의 약관상 장해지급률이나 맥브라이드 노동능력상실률을 적용한 것이 아닙니다.
자동차보험 자기신체사고 약관의 후유장해 급수표를 기준으로 보험금을 산정한 사례입니다.
5) 발목관절 장해 평가
피보험자는 사고로 좌측 종골과 여러 발뼈가 골절된 뒤 수술과 재활치료를 받았습니다.
그러나 치료 이후에도 발목관절의 통증과 기능 제한이 남아 다음 장해항목을 검토하였습니다.
10급 제5항
한쪽 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 경우
장해기간: 영구장해
다리의 3대 관절은 일반적으로 엉덩관절과 무릎관절 및 발목관절을 의미합니다.
발목관절 기능장해를 평가할 때에는 다음 사항을 종합적으로 확인합니다.
족관절의 굴곡과 신전 범위
거골하관절의 내번과 외번 기능
종골의 유합과 정렬 상태
관절면 손상 및 외상성 관절염
보행상태와 체중부하 시 통증
반대쪽 발목과의 운동범위 차이
충분한 재활치료 이후에도 장해가 남았는지
피보험자의 상태는 약관상 발목관절의 뚜렷한 기능장해에 해당하는 것으로 평가되어 10급 제5항을 적용하였습니다.
6) 발가락 장해 평가
피보험자는 제1근위지골과 제2~5중족골 및 설상골 골절로 발가락 기능에도 제한이 남았습니다.
이에 다음 장해항목도 함께 검토하였습니다.
11급 제9항
한쪽 발의 엄지발가락을 포함하여 2개 이상의 발가락을 제대로 사용하지 못하는 경우
장해기간: 영구장해
발가락 장해를 평가할 때에는 다음 사항을 확인해야 합니다.
엄지발가락 관절의 운동범위
다른 발가락의 굴곡과 신전 기능
발가락 골절의 유합 및 변형 상태
발가락으로 지면을 밀어내는 기능
보행 시 통증과 균형 저하
신경손상이나 감각이상 여부
발가락 장해 역시 사고와 직접적인 인과관계가 있고 충분한 치료 이후에도 회복되지 않는 상태인지가 중요합니다.
이 사례에서는 엄지발가락을 포함한 여러 발가락의 기능 제한이 남아 11급 제9항의 영구장해로 평가하였습니다.
7) 최초 자기신체사고 보험금 산정
발목관절 장해와 발가락 장해에 대해 각각의 장해급수별 보험금을 확인하였습니다.
발목관절 장해
장해급수: 10급 제5항
장해내용: 한쪽 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 경우
장해보험금: 540만원
발가락 장해
장해급수: 11급 제9항
장해내용: 한쪽 발의 엄지발가락을 포함하여 2개 이상의 발가락을 제대로 사용하지 못하는 경우
장해보험금: 420만원
각 장해급수별 보험금을 단순히 나열하면 다음과 같습니다.
540만원 + 420만원 = 960만원
그러나 동일한 사고로 같은 다리에 여러 장해가 남았다고 해서 각 장해급수별 보험금이 항상 단순 합산되는 것은 아닙니다.
자기신체사고 약관의 장해급수 적용과 병합 규정에 따라 하나의 상위 장해급수만 인정되거나 별도의 조정이 이루어질 수 있습니다.
본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.
8) 보험사 심사의 주요 쟁점
보험금 청구 이후에는 다음 사항이 주요 심사대상이 되었습니다.
다른 자동차 운전담보 특별약관이 적용되는지
타인의 차량이 약관상 다른 자동차에 해당하는지
종골과 발뼈 골절이 해당 교통사고로 발생했는지
발목관절 장해가 10급 제5항 기준을 충족하는지
발가락 장해가 11급 제9항 기준을 충족하는지
각 장해가 영구적으로 남은 상태인지
같은 다리에 발생한 복수 장해를 합산할 수 있는지
10급과 11급 중 어떤 장해급수를 최종 적용해야 하는지
자기신체사고 약관에서 정한 장해급수별 가입금액이 얼마인지
특히 이 사례에서는 발목관절 장해와 발가락 장해가 모두 인정되더라도 각 보험금을 단순 합산할 수 있는지가 핵심이었습니다.
두 장해가 동일한 사고로 같은 발과 다리에 발생한 경우 약관의 병합 및 상위급수 적용기준을 확인해야 합니다.
9) 보험금 청구 및 최종 지급 결과
자기신체사고 후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.
좌측 종골 골절 진단서
좌측 제1근위지골 골절 진단서
좌측 제2·3·4·5중족골 골절 진단서
좌측 내측 및 중간 설상골 골절 진단서
관혈적 정복술과 내고정술 수술기록
내고정물 제거술 수술기록
입원과 통원 및 재활치료 기록
사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상
족관절 운동범위가 기재된 후유장해진단서
발가락 기능제한이 기재된 후유장해진단서
다른 자동차 운전담보 특별약관
피보험자의 자동차보험 증권
사고 차량과 피보험자의 관계를 확인할 수 있는 자료
교통사고 사실확인원과 사고경위서
피보험자의 발목관절 장해는 자기신체사고 약관상 10급 제5항, 발가락 장해는 11급 제9항에 해당하는 것으로 평가되었습니다.
장해급수별 보험금은 각각 540만원과 420만원이었지만, 약관상 두 보험금을 단순 합산하지 않고 상위 장해급수인 10급을 최종 적용하였습니다.
이에 OO보험은 자기신체사고 후유장해보험금으로 540만원 전액을 지급하였습니다.
10) 이 사례의 주요 시사점
타인의 차량을 운전하다 다쳐도 본인 보험을 확인해야 합니다
본인 소유 차량이 아닌 다른 사람의 차량을 운전하다 사고가 발생하면 해당 차량의 보험만 확인하는 경우가 많습니다.
하지만 본인의 자동차보험에 다른 자동차 운전담보 특별약관이 가입되어 있다면 자기신체사고 등 일부 담보를 적용받을 가능성이 있습니다.
사고 후 본인과 배우자의 자동차보험 계약을 함께 확인해야 합니다.
다른 자동차 운전담보는 모든 차량에 적용되지 않습니다
타인의 차량이라는 이유만으로 모두 다른 자동차에 해당하는 것은 아닙니다.
피보험자나 가족이 상시 사용하는 차량, 소유하거나 관리하는 차량 등은 약관상 제외될 수 있습니다.
운전한 차량의 소유관계와 사용형태를 구체적으로 확인해야 합니다.
종골 골절은 발목기능에 큰 영향을 줄 수 있습니다
종골은 체중을 지지하고 걸을 때 충격을 흡수하는 중요한 뼈입니다.
종골 골절 이후에는 거골하관절 운동 제한과 외상성 관절염이 남아 울퉁불퉁한 길을 걷는 데 어려움이 생길 수 있습니다.
단순한 골유합 여부뿐 아니라 최종적인 발목과 발의 기능을 평가해야 합니다.
발의 다발성 골절은 여러 장해항목이 문제 될 수 있습니다
이 사례에서는 발목관절 기능장해와 발가락 사용장해가 동시에 평가되었습니다.
같은 사고로 여러 부위에 장해가 남았다면 각 장해항목을 빠짐없이 검토해야 합니다.
다만 여러 장해가 인정된다고 해서 보험금이 항상 단순 합산되는 것은 아닙니다.
자기신체사고는 약관상 장해급수표를 적용합니다
원문에는 AMA장해와 노동능력상실률로 표시되어 있으나 자기신체사고는 일반적으로 약관의 장해급수표에 따라 보험금을 산정합니다.
10급과 11급처럼 장해등급별로 보험가입금액이 정해져 있으며 해당 급수의 금액을 지급합니다.
개인보험의 장해지급률이나 배상책임의 맥브라이드 장해율과 구분해야 합니다.
복수 장해의 병합기준을 확인해야 합니다
발목관절 장해 10급과 발가락 장해 11급이 함께 평가되더라도 540만원과 420만원이 자동으로 합산되는 것은 아닙니다.
동일한 다리나 발에 발생한 여러 장해는 약관상 상위급수만 적용하거나 병합기준에 따라 처리될 수 있습니다.
청구 전 해당 자동차보험 약관의 후유장해 병합규정을 확인해야 합니다.
장해보험금은 사고 당시 가입금액표를 기준으로 합니다
자기신체사고의 장해급수별 보험금은 보험 가입금액에 따라 달라집니다.
같은 10급 장해라도 계약에 설정된 자기신체사고 가입금액이 다르면 지급액이 달라질 수 있습니다.
보험증권과 사고 당시 적용되는 장해급수별 보험금표를 확인해야 합니다.
충분한 치료 이후 후유장해를 평가해야 합니다
발과 발목의 복합골절은 수술 직후에는 통증과 부종으로 운동범위가 크게 제한됩니다.
재활치료를 통해 기능이 회복될 수 있으므로 보험사는 장해진단 시점이 너무 이르다고 판단할 수 있습니다.
골유합과 금속물 제거 및 충분한 재활 이후에도 남은 기능 제한을 평가하는 것이 중요합니다.
발목과 발가락 기능을 각각 구체적으로 검사해야 합니다
발목장해는 굴곡과 신전 및 거골하관절 기능을 확인해야 합니다.
발가락 장해는 엄지발가락을 포함한 각 발가락의 관절운동과 지면을 밀어내는 기능을 평가해야 합니다.
후유장해진단서에는 제한된 부위와 운동범위가 구체적으로 기재되어야 합니다.
음주나 무면허 등 면책·공제사유를 별도로 확인해야 합니다
단독사고의 경우 사고 시각과 운전경위만으로 면책 여부를 판단할 수 없습니다.
음주운전과 무면허운전, 차량의 무단사용 등 약관상 제한사유가 있었는지를 별도로 확인해야 합니다.
원문에는 이러한 사정이 기재되어 있지 않아 해당 내용을 임의로 추가하지 않았습니다.
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